臨床研修ブログ

10月30日に徳田安春先生にお越し

いただき、症例検討を行いました。

 

もう何度も紹介していますが、

徳田先生は超有名で、患者さんでも

「ドクターG」と言えば分かってしまう

ほどです。現在は沖縄をベースに

全国を飛び回り、超多忙な

スケジュールでご活躍です。

 

８月に引き続き、今回も茨城県の

実力派講師教育回診事業の一環で

お越しいただきました。

さて、今回の症例をシェアしたいと

思います。

 

50歳台後半の女性

主訴は意識障害

数日前から姿が見えないのに気づき

自宅を訪ねた人が廊下で倒れている

のを発見し、搬送されました。

 

既往は高血圧とDVT、子宮筋腫が

ありました。

 

検査の結果、MRIで脳梗塞と診断され

さらに高Ca血症、両下肢のDVTと

子宮頸がんが判明しました。

 

この情報で、あなたはどんな鑑別を

挙げられますか？考えてみて下さい。

↓

↓

ヒントです。

①脳梗塞とDVTは一元的に説明できる

　でしょうか？

②高Ca血症と子宮頸がんは関連ある

　でしょうか？

 

①この症例では、脳梗塞で倒れてから

時間がたっているので、二次的にDVTが

出来たと考えても良いのですが、

比較的若年女性の脳梗塞なので

静脈血栓による奇異性塞栓も鑑別に

挙げる必要があります。

 

具体的には肺動静脈奇形（AVM）や

卵円孔開存（PFO）を検索します。

さらに悪性腫瘍が絡んだ時は、

Trousseau（トルーソー）症候群も

鑑別になります。

 

②悪性腫瘍（特にSCC）では副甲状腺

関連タンパク（PTHｒP）が高値になり、

高Ca血症を来します。

 

この症例は肺AVMやPFOはなく、

血栓性素因も認めなかったことから

トルーソー症候群と考えられました。

また、PTHｒPが高値で子宮頸がんによる

高Ca血症と診断しました。

 

今回はこの1症例を約2時間もかけて

詳細に検討していきましたが、

徳田先生の膨大な知識と

明快な臨床推論に圧倒され、

非常に学ぶ点が多いカンファになりました。

 徳田先生どうも有り難うございました。

(編集長）

 

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定員まで、あと２名です！

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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8月27日に徳田安春先生にお越し

いただきました。

 

徳田先生は今年度2回目ですが、

今回は茨城県の企画でお越し

いただきました。

 

徳田先生は超有名なので、紹介する

必要が無いくらいですね。

著書も多数あり、ドクターGと言えば

患者さんでも分かってしまうくらいです。

現在は沖縄を本拠地に全国を飛び回り、

超多忙なスケジュールでご活躍です。

 

当院へは、徳田先生が水戸協同病院に

いた時から今でも年に3，4回はお越し

いただいています。

 

今回は2症例の症例検討をしました。

1例は診断がついていない低Na血症、

もう1例は胸膜炎の身体診察でした。

 

あなたにも役立ちそうな内容は

次回に紹介するとして、今回の

カンファでは初期研修医に加えて、

看護師さんも参加してくれました。

 

看護師さんと言っても、ただの看護師さん

ではありません。この秋から当院で

開講予定の特定行為研修（特定看護師）を

受ける看護師さんたちです。

 

編集長としては初期研修医と特定看護師は

お互いに切磋琢磨できる関係で、

患者さんにとって大きなメリットがある

と考えています。

 

徳田先生も看護師や薬剤師の指導に

深くかかわっており、今回も一緒に

症例を考えてもらいました。

 

 

当院では今後もカンファレンスなど

一緒に参加してもらい、互いのレベル

アップを図っていきます。

（編集長）

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◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

 

平成30年9月11日（火）

13時より

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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少し時間がたってしまいましたが、

5月29日に徳田安春先生にお越しいた

だいて、内科カンファを開催しました。

 

徳田先生は紹介する必要が無いくらい

有名です。著書も多数ありますし、

ドクターGと言えば患者さんでも

分かってしまうくらいです。

 

そんな徳田先生ですが、当院との

お付き合いも長くなりました。

 

もともとは当院での研修医教育を

どうしたら良いのかと、感染症の

青木眞先生に相談したことがありました。

 

（ちなみに編集長は研修医時代に

青木先生にカンファなどでご指導

いただいたことがあり、そのご縁で

当院にもお越しいただいたこともあります）

 

その時に青木先生からご紹介いただいた

のが、徳田先生と感染症の松永先生でした。

 

ちょうど徳田先生が水戸協同病院に

赴任される時期と重なったこともあり、

水戸を離れた現在も、当院に定期的に

カンファに来ていただいています。

 

今回は5月29日に行われた症例検討の中から

今後の役に立ちそうなところを紹介します。

 

症例は70歳代の女性で

主訴は発熱、発疹、浮腫

病歴としては、発熱から始まり、

発疹が出現。その後浮腫も出現して・・・、

という経過でしたが、約6週間の経過で

症状も軽快して、結局のところ

診断がつかずに終了でした。

 

ですが、診断を考えていくうえで、

いくつかポイントがありました。

その中から今回はFever & Rash

（発熱＋皮疹の患者）をまとめてみました。

（徳田先生の話に加えて青木先生の感染症

レジデントマニュアルを参考にしています）

 

Fever & Rashの鑑別

まずは、

・感染性か？

・非感染性なのか？

 

非感染性は長くなるので

今回は感染性のものを挙げます。

 

①全身性の感染症に伴う皮疹と発熱

ウイルス：

麻疹、風疹、突発性発疹、伝染性紅斑、

水痘、CMV、EBV、HIV感染症

ポリオ以外のエンテロウイルス感染症、

B型肝炎、（黄熱病やデング熱など）

細菌：

野兎病、梅毒、レプトスピラ症、

クラミジア症、リケッチア症、

（Q熱、鼠咬症）

 

②局在する一次感染巣から菌塊や毒素などが

　二次的に皮膚に広がり出現する皮疹

ウイルス：

単純ヘルペス、帯状疱疹ヘルペス

（神経→皮膚）

 

細菌：

髄膜炎菌性髄膜炎

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

播種性淋菌感染症

　（生殖器→関節・皮膚など）

心内膜炎（心内膜→爪下、皮膚など）

黄色ブドウ球菌・毒素性ショック

（女性生殖器・トキシン→皮膚・粘膜など）

緑膿菌（深部臓器・血液→皮膚）

溶連菌・猩紅熱・毒素性ショック様症候群

（皮膚・咽頭・トキシン→皮膚）

腸チフス（長官・血液→皮膚）

真菌：

カンジダ症（深部臓器・血液→皮膚）

クリプトコッカス症

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

 

③局所の細菌性皮膚感染症による発熱

細菌：

蜂巣炎、丹毒、毛包炎、壊死性膿皮症

真菌：

アスペルギルス症

 

正直なところ、編集長は皮疹が絡むと

どう対処したらいいのか困るのですが、

むしろヒントになるので、ある程度は

整理しておくとビビらないで済みそうです。

（編集長）

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すこし間が空いてしまいましたが、

山中先生のカンファからです。

 

ベッドサイドでじっくり身体診察を

勉強させていただいた患者さんですが、

じつはだいぶ昔に胃切の既往があり、

採血データでは、Hb10.9g／dl　Ht33.3%　

MCV101.2fl  MCHC33.3g/dlといった

軽度の貧血がありました。

 

MCVがちょっと大きい大球性貧血ですね。 

 

大球性貧血と言えば、巨赤芽球性貧血や

骨髄異形成症候群が鑑別に挙がります。

ここでは胃切の既往があるので、

巨赤芽球性貧血で良さそうです。

 

巨赤芽球性貧血なら、原因と考えられるのは

・VitB12欠乏（神経症状あり）

・葉酸欠乏(神経症状なし)

 

ここまではあなたも知っていると思います。

 

じつは銅欠乏も巨赤芽球性貧血に

なるそうです。（編集長は不勉強で

知りませんでした）

 

なので、もし胃切後の貧血で、VitB12も

葉酸も正常範囲なら銅欠乏を鑑別に

挙げましょう。

 

ここで銅欠乏をまとめると

・小球性、正球性、大球性貧血のいずれも

　呈しうる

 

・貧血の他に好中球減少症と神経症状で疑う

 

・VitB12欠乏と同様に神経障害(亜急性連合性

　脊髄変性症)を呈する

 

・骨髄生検では鉄芽球（Sideroblast）を

　認め、骨髄異形成症候群と間違われやすい

 

・診断は血清銅濃度、血清セルロプラスミン

　濃度の低値

 

・銅欠乏を来しやすい状況としては

　慢性下痢、吸収障害（セリアック病、

　クローン病など）、胃切後、減量手術後

　など（特に胃切後はリスクになる

　そうです）。他に、高亜鉛状態でも

　銅欠乏が起こるそうです。

 

高亜鉛状態と言ってもピンと来ませんが、

これは銅が吸収される際に亜鉛と

競合するからだそうです。

亜鉛が含まれている薬の服用でも

起こることがあり、亜鉛を含む薬剤で有名

なのが胃薬のプロマック®です。

  

ちなみに治療は原因疾患の治療と

銅の経口投与ですが、ココアや

チョコレート、レバーを食べてもらうのが

良いそうですよ。

編集長　&　高橋（初期研修医）

 

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◆５月は徳田安春先生です！

 

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

 

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆そして・・・、

第25回県央県北レジデントセミナー

平成30年5月24日（木）18：50～

水戸医療センター２F　地域医療研修センター

 

当院研修医が症例提示を行います！

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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山中先生のベッドサイドレクチャーから

イイところを紹介しています。

 

ベッドサイドの時間をたっぷりとった

症例検討の後は、スライドを全く使わ

ない講演でした。

 

当院No1のイケメン研修医（？？）が

モデルとなって、診察の実演や

患者さんへの態度など、診察のポイントを

丁寧かつ具体的に解説してくれました。

 

ベッドサイドでは胸部の診察を中心に

レクチャーしていただいたので、

ここでは腹部の診察を中心に解説

してもらいました。

 

今回紹介するのは、その中の一つ

カーネットサイン（Carnett sign）

あなたは知っていましたか？

 

カーネットサインは腹腔内由来の疼痛と

腹壁由来の疼痛を鑑別する時に役立つ

ものです。具体的には、臥位で両上肢を

前胸部でクロスさせ、そのまま頭を持ち

上げるようにして腹壁に力を入れさせます。

この状態で、腹壁に力を入れていない時

との腹部圧痛の変化を調べます。

 

腹腔内由来の疼痛ならば痛みは減弱します。

しかし腹壁由来の疼痛なら、変化がないか

増強します。変化がないか、増強すれば

カーネットサイン陽性とします。

 

例えば右下腹部痛など、限局した腹痛を

訴える場合に、虫垂炎など腹腔内病変の

除外に役立ちます。

 

カーネットサインが陽性の時に考える疾患

として、山中先生は前皮神経絞扼症候群

（ACNES：Anterior Cutaneous Nerve

Entrapment Syndrome）を紹介して

くれました。

 

体幹前面の皮膚を支配する肋間神経や

腸骨下腹神経末梢の前皮枝が腹直筋を

穿通しているのですが、腹直筋内で

前皮枝が絞扼を受けることで強い痛みが

生じるものを言います。

 

カーネットサインの弱点としては、子どもや

高齢者では協力が得られにくいことや

腹部全体の痛みを訴える場合も不適です。

さらに壁側腹膜を巻き込んでいる様な腹腔内

疾患では陽性になり得ますし、腹腔内膿瘍が

ある場合は腹圧が上がることで破裂の危険が

あることも知っておいた方がいいでしょう。

 

でも虫垂炎かどうか悩んだ時は試してみる

価値はありますね。

（編集長）

著書にサインをいただきました

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◆５月は徳田安春先生です！

 

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

 

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆そして・・・、

第25回県央県北レジデントセミナー

平成30年5月24日（木）18：50～

水戸医療センター２F　地域医療研修センター

 

当院研修医が症例提示を行います！

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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山中先生のベッドサイドレクチャーから

イイところを紹介しています。

 

前回の続きです。

症例は80歳代の僧房弁閉鎖不全症（MR)

による心不全。

 

MRによる心雑音は、背中でも聞こえる

ほどのものなら、あなたも聞き逃すはずは

ありません。

 

さらにもう一つ、心不全の聴診で忘れては

いけないのがⅢ音の有無です。

 

Ⅲ音は拡張期に左室に血液が流入する際の

音で心不全の重要な証拠となります。

ですから、心不全患者さんのプレゼンをする

時には、心エコー所見ばかりを言わないで、

Ⅲ音の有無を言いましょう。

 

そのⅢ音は拡張期（つまりⅡ音のすぐあと）

にあるはずなのですが、低調な音なので

簡単に聴き逃します。

 

編集長もむかし指導医に「聴こえるだろ？」

と言われても分からなかったのですが、

つい、「あ、分かりました」と

言ってしまった記憶があります（苦笑）。

 

山中先生はⅢ音を聴くときのコツも教えて

くれました。

 

Ⅲ音を聴く時は心尖部に聴診器のベル型で、

軽く皮膚にあてる程度で聴きます。

強く当てすぎると、皮膚がピンと張って

しまい、あたかも膜型の聴診器を当てている

のと同じになってしまうので、聴こえなく

なります。

 

山中先生はこれを逆に利用して、

Ⅲ音か自信がない時はベル型から膜型に

変えてみて、Ⅱ音の後に聴こえていた音が

聴こえなくなっていれば、それがⅢ音と

教えてくれました。

 

Ⅲ音を聴きとれるようになると、自信が

ついてちょっと嬉しくなりますから

ぜひ試してみて下さい。

（編集長）

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

　

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

 

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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先日当院にお越しいただいた山中先生の

ベッドサイドレクチャーから

イイところをご紹介します。

 

当日はベッドサイドを含めた症例検討を

1例と、診察の心構えなどを含めた講演を

していただきました。

 

患者さんのご協力もいただいて30分近くもの

時間をかけてベッドサイドレクチャーを

してもらいました。

 

症例は80歳代の弁膜症による心不全。

当然、胸に聴診器をあてて心音、心雑音を

聴きますが、山中先生は背中に聴診器を

当てた際に、心雑音を聞き逃しません

でした。

 

背中の心雑音？

なんだと思いますか？

 

そう、背中で心雑音が聞こえるのは

僧房弁閉鎖不全（MR）だけです。

 

MRでは心尖部を最強点とする汎収縮性

雑音を聴取しますが、左腋窩に放散する

のは知っているかと思います。

 

しかし重症のMRでは左肩甲骨下あたりの

背中にも放散するのです。背中で心雑音が

聞こえるのはMRだけです。

 

 

ちなみに心雑音の大きさを表すものに

Levien（レバイン）分類がありますね。

覚えておくべきはLevien３と４の違いです。

 

Levien４は触診するとthrill(スリル)が触れる

ものを指すので、どんなに心雑音が大きく

聞こえても、Thrillが触れなければ

Levien３です。

 

プレゼンテーションで身体所見を言う時は

突っ込まれないように気を付けてください。

（編集長）

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

　

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

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昨年度は4回もお越しいただきました。

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平成30年5月29日（火）１１時～

＊日程が変更となりました

 

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4月13日に諏訪中央病院総合内科の

山中克郎先生にお越しいただきました。

 

山中先生はNHKのドクターGや感染症の

青木先生が主催する若手医師セミナーの

講師として活躍されています。

 

以前は藤田保健衛生大学の救急総合内科

教授として活躍されていましたが、4年前

から諏訪中央病院の総合内科でお仕事を

されています。著書も多く、読んだことが

ある人も多いと思います。

 

じつは、当院小児科の工藤先生とは大学の

部活で1年先輩後輩の仲で、工藤先生の

ご厚意で紹介していただき、今回初めて

当院にお越しいただきました。

 

 

ベッドサイドを含めた症例検討と、診察の

心構えなどを含めた講演をしていただき

ました。

 

症例検討ではベッドサイドでの時間を

長くとって、1症例をたっぷり2時間使って

学びました。

 

講演ではスライドを使わないインタラク

ティブな内容でみんなを飽きさせない

楽しいものでした。

 

夜は研修医たちと一緒に会食にもお付き合い

いただき、とても楽しい時間を過ごせました。

 

山中先生どうも有り難うございました！

 

 

次回から山中先生の話から、イイところを

紹介します。

（編集長）

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◆５月は・・・・・、

　徳田安春先生のカンファです！

 

おなじみの徳田先生のカンファですが、

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院外からの参加も歓迎します！

 

平成30年5月11日（金）13時～

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