臨床研修ブログ

マッキーがまとめてくれた

PMRの続きです。今回は鑑別疾患と

治療、予後についてです。

【PMRの鑑別疾患】

慢性関節リウマチなどの関節疾患、

感染症、悪性腫瘍などが鑑別になります。

・関節リウマチ

・変形性関節症

・多発性筋炎

・血管炎症候群

・多発性骨髄腫や他の悪性腫瘍

　（前立腺癌、乳癌、大腸癌、膵臓癌など）

・感染症（ウイルス感染、ライム病、

　感染性心内膜炎）

・甲状腺機能低下症、

・副甲状腺機能亢進症、

・うつ病

・繊維筋痛症

【治療】

少量のプレドニゾロン（PSL）で速やかに

（早い人では服用当日から、遅くても

1週間以内に）反応することが特徴

初回投与量はPSL10～20㎎/日を4週間

（UpToDateでは15㎎/日を推奨）

その後は2～4週ごとに10％ずつ減量し、

維持量は5～10㎎/日が目安

治療抵抗性や、PSLの減量を目的に

メソトレキセートやTNF阻害薬（レミケード®、

ヒュミラ®など）、IL6受容体阻害薬（アクテ

ムラ®）なども用いられることがあるそう

ですが、データは限られているようです。

【予後】

数か月から数年で病気の勢いが収束し、

3～4年のステロイド治療で最終的に

中止可能になることが多くあります。

一方で長期に低用量のPSLが長期に

必要になる症例や、初回治療後に

再発することもあります。

ですが、基本的には治療後の予後は

良好で、PMRそのものによって死亡率が

高くなることも、関節破壊や臓器障害を

来たすこともありません。

このため、治療の際にはステロイドによる

副作用（感染症、糖尿病、高血圧、

脂質異常症、骨粗鬆症、緑内障、

白内障、筋量低下など）の影響を最小限に

することが重要になってきます。

（マッキー）

ちょっとの時間でカルテ記載

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マッキーがまとめてくれた

リウマチ性多発筋痛症

（Polymyalgia rhumatica：PMR）の続きです。

今回は検査所見について

【PMRの検査所見】

・高度の炎症反応を認める。

　具体的には血沈（ESR）が80～100㎜/ｈ

　時に＞150㎜/ｈを示す。

　同様にCRPの上昇し＞10㎎/dlとなる

　こともある

・滑液包炎や滑膜炎を反映してMMP-3が

　著明高値となる。ただし、ステロイド

　開始後は、ステロイド自体でも上昇する

　ため、寛解の指標には使えない

・リウマトイド因子や抗核抗体などの

　自己抗体は陰性

・筋逸脱酵素（CK　アルドラーゼ）は正常

　同様に、筋電図、筋生検も異常なし

・エコーやMRIで、両側の肩峰下や三角筋下、

　大腿骨大転子下に滑液包炎を高頻度に

　認める。

【PMRの診断基準】

高齢者で、両側対称性の上肢のこわばりや

疼痛による挙上困難を訴え、炎症反応の

上昇を認める時はPMRを鑑別に挙げる。

Birdの診断基準が汎用されているが、

エコー所見を加味した、米国リウマチ学会

/欧州リウマチ学会（ACR/EULAR）の基準も

用いられます。

次回は鑑別と治療についてです。

（マッキー）

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80歳台の女性

ADLの自立した患者さん。

糖尿病で近医加療中ですが、

コントロールはあまりよくない。

今回は、1か月前から両肩と両膝の

痛みを自覚。1週間前には整形外科を

受診し、痛み止めを追加された。

しかし、前日から疼痛が悪化し、

立ち上がれなくなったため、ERを

受診しました。

バイタルはBP：150/90mmHg、HR：90bpm　

BT：37.1℃　RR：16　SpO2：97％

痛みを訴える場所には発赤・腫脹なし

熱感なし

さて、これだけの情報で、あなたは

どんな鑑別を挙げますか？

考えてみてください。

↓

↓

この症例はリウマチ性多発筋痛症

（Polymyalgia rheumatica:PMR）でした。

高齢者の不明熱の原因になるなど、

名前は聞いたことがあると思います。

除外診断が基本ですが、もうすぐ

初期研修を終えるマッキーが

PMRについて、まとめてくれたので

紹介します。

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【PMRの臨床的特徴】

・50歳以上（多くは60歳以上）に発症し、

　男女比は1：2

・病因は不明だが、炎症の局在は

　筋ではなく、滑液包や滑膜

・頚・肩・腰・大腿などの近位筋部に疼痛や

　こわばりを訴え、一般的に両側性

・炎症を反映した安静時のこわばりで

　肩関節周囲の滑液包炎のため

　「朝から昼まで、両側上肢の挙上が

　できない」という訴えが多い。

・微熱、倦怠感、体重減少などの

　全身症状を伴う

・症状は2週間以内に完成し、慢性関節

　リウマチより比較的亜急性の経過を取る

・側頭動脈炎と合併することもある

　（欧米に比べ、本邦は少ない）

・両側の肩峰下滑液包と大腿骨転子部、

　坐骨結節に、同部位の炎症を反映した

　圧痛がある

・筋力低下はないものの、筋痛のために

　筋力テストが困難なことがある

（マッキー）

次回は、PMRの検査や診断基準に

ついて紹介します。

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結節性硬化症（Erythema Nodosum:EN）の

続きです。

皮疹は患者さんや家族も自分の目で

見ることができるので、どういう

経過になるのかを、よく質問されます。

ですので、今回はENの経過について

まとめておきます。

ENは炎症性の脂肪織炎なので、

皮下に結節が触れるのがポイントですが、

病変は硬く、境界不明瞭で、大きさは

さまざま。明るい赤色で、熱感や疼痛が

あります。

それが、だんだん平坦になって、紫色を

経て黄色のあざのように変化します。

最終的には、潰瘍や瘢痕を残さずに

完全に治癒しますが、数週間（たいてい

6週間）程度はかかるようです。

（もちろん基礎疾患によります）

基礎疾患が不明の場合は、30～40％で

再発を認めるとされ、その場合は

悪性腫瘍の検索を考慮します。

写真はネット上でいろいろ見れるので、

是非確認してください

参考文献

国際診療のための内科アトラス大事典

（編集長)

ERの一コマ

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肺炎で入院していた70歳台男性。

抗菌薬の治療も終了し、そろそろ退院

という状態でした。ところが、数日前から

両側下腿の痛みを訴えるようになりました。

診察すると、下腿前面にわずかに隆起した

圧痛を伴う紅斑を3か所ほど認めました。

皮膚科に診てもらうと、結節性紅斑

（Erythema Nodosum:EN）の診断でした。

感染に伴うものとの診断で、サワシリンを

1週間服用し、痛みもなくなりました。

このENですが、

皮下結節と圧痛を伴う境界不明瞭な紅斑を

特徴とする、炎症性の脂肪織炎です。

慢性炎症や悪性腫瘍、感染、薬剤などで

見られることは聞いたことがあるはず。

20～40歳代の女性に多く、典型的には

下腿前面か側面に生じますが、他の

部位に認めることもあります。

たぶん、サルコイドーシスとか悪性腫瘍との

関連があることは、あなたも国試的な知識

として知っていると思いますが、半数以上

（文献によっては55％程度）は特発性

なんだそうです。

逆に言うと、4割以上で基礎疾患が隠れて

いるので、原因検索が必要です。

例えば、感染に伴うものであれば、

A群β溶連菌や結核が有名ですが、

結核によるものは非常にまれになって

いるようです。

炎症性疾患ではサルコイドーシス、

潰瘍性大腸炎やクローン病といった

炎症性腸疾患、ベーチェット病、

スウィート病などで関連があります。

悪性腫瘍であれば、急性骨髄性白血病、

カルチノイド腫瘍、膵臓癌が関連する

そうです。

（編集長）

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あなたは、高齢の肺炎患者さんを

担当しています。

入院時は低酸素血症も認めて

いましたが、徐々に酸素も減らせて

昨日から終了できました。

食事も摂れていて、むせ込みも

ありません。WBCもCRPもだいぶ

改善してきました。

明日には抗菌薬も投与終了の予定

で、家族と退院の日程調整も

終えたばかりです。

ところが、夕方の申し送りの時間帯に

看護師さんから

「先生、○○〇さんが、38℃と熱発

していますよ。どうしますか？」

と言われました。

なんで、このタイミングなの？

と、がっかりする状況ですが、 

こんな時、あなたはどう対応する

でしょう？考えてみてください。

↓

↓

↓

あなたが、

「ホントは明日で抗菌薬は終了予定

だったけど、そのままもう少し継続

しよう」と考えたのなら、

賢明な選択とは言えません。

発熱の原因は、肺炎なのでしょうか？

例えば、尿道カテーテルが入って

いて、尿路感染症かもしれません。

点滴刺入部のところが発赤して

いて、点滴ラインからの感染かも

してません。

もしかしたら、患者さんの膝が

発赤して、熱感を持っていて、

偽痛風の発作かもしれません。

つまり、他の感染巣を検索する

必要があるのです。

最低でも、患者さんを診察して、

血液培養をとって、新たな異常

所見がないか確認しましょう。

そして、こんな時に、熱源検索に

役立つのが、「8つのD」です。

・Device（デバイス）

・CD（CD腸炎）

・Pseudogout（偽痛風）

・DVT（深部静脈血栓症）

・Drug(薬剤)

・Decuvitus（褥瘡）

・Debris（絶食による無石性胆泥）

・Deep abscess（深在性膿瘍）

以前に、徳田先生カンファレンスで

７Dと教わりましたが、

徳田先生の７Dの記事はこちら

当院では最後のDeep abscessを

加えて、「8つのD」で覚えるように

しています。

もう少しで治療が終わる、とか

退院目前、といった患者さんの

発熱を見たら、「8つのD」を

思い浮かべながら診察を

していきましょう。

（編集長）

ERの一コマ

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日常臨床では、頻尿や尿閉など

排尿に関わる問題に非常に多く

遭遇します。

そのたびに泌尿器科に相談できる

のであればいいですが、そうとも

限りません。

今回から、当院泌尿器科の

アラレちゃんが下部尿路障害に

ついて解説してくれます。

アラレちゃんは以前に当院で

半年ほど初期研修を行っていた

こともあり、初期研修医が

間違いに陥りやすいところも

よくわかっています♡

今回は、下部尿路機能のまとめです。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

＜下部尿路機能＞

泌尿器は腎臓でろ過した血中の

老廃物を、尿管から膀胱へ貯留し、

尿道を通して体外へ排泄する器官

である。

これに加え、男性は前立腺が

膀胱の下にあり、中を尿道が

通っている。

腎臓は絶えず尿をつくり、尿管から

流れ出るため、常に尿が体外へ

出ないように膀胱に尿を貯留する

ことで日常生活を送ることができる。

この機構は、膀胱排尿筋と

尿道括約筋が、収縮と弛緩の

協調運動を行うことで管理している。

・正常の蓄尿とは

十分な尿量を低圧状態で膀胱内に

ためられ（300-400ml）、適切な量が

たまると尿意を感じる。また、尿意を

感じても我慢でき、漏れない。

排尿筋　　　：弛緩  （コンプライアンス良好）

尿道括約筋：収縮

・正常の排尿とは

膀胱内にたまった尿を、低い尿道

抵抗で、残尿のない状態で、随意的

かつ速やかに排出できる。

排尿筋　　　：収縮

尿道括約筋：弛緩

（アラレちゃん）

深夜のER　重症患者さんをICUに移送中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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第4回水戸医学生’小児科’セミナー

キャンセル発生のため、

２名の追加募集を行っています。

先着順ですので、お急ぎください！！

セミナーの詳細はこちら！

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こんにちは！研修医のおもちです☻

前回までは摂食嚥下障害の診察で

簡易検査までを紹介しました。

今回は嚥下内視鏡（VE）と

嚥下造影（VF）です。

VEはベッドサイドで繰り返し

評価できること、被ばくがない

ことなど利点が多くあり、VEの

所見に基づいた食事選択や、

嚥下法の指導が誤嚥性肺炎の

発症率低下に役立つことが

検証されています。

また、経口不能な嚥下状況

（つまり、胃瘻などを作らないと

ダメかどうかの判断な人）の

多くがVEで判断できることも

利点です。弱点は咽頭期の

観察ができない（ホワイトアウト

と呼ばれます）ことです。

一方、VFはX線透視装置が

必要で、被ばくに加えて患者の

移動が必要で、造影剤の誤嚥

による気道感染のリスクも

あります。しかし、咽頭期を

含めた嚥下のプロセス全体を

観察することが可能です。

このためVFの適応としては

・VEで咽頭残留が多い、

・誤嚥の有無やその重症度を

　判断できない

・外科治療の適応や術式の選択

　など詳細な病態評価が必要な時

などで考慮されます。

ちなみにVEの評価では

「兵頭スコア」が用いられており、

以下のような項目になっています。

摂食嚥下障害の患者さんは

大勢いますので、私たちも

VEで評価できるように修行中です。

（おもち）

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◆11月のカンファレンス

・バーネット先生の教育回診

　医療コミュニケーションレクチャー

　１１月２１日（木）

・松永先生の感染症カンファ

　１１月２８日（木）

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こんにちは！研修医のおもちです☻

嚥下障害の５回目です。

前回は摂食嚥下障害患者の問診に

ついて紹介しましたが、その補足です。

嚥下評価ツールとしてEAT-10という

ものがあります。

↓

https://nestle.jp/nutrition/swallow_chew/eat-10.html

いろいろなスクリーニングのための

質問票がありますが、このEAT-10は

国際的に摂食嚥下障害の臨床研究で

使われているものだそうです。

ちなみに日本ではネスレ日本（株）が

使用権を有しています。

このEAT-10が3点以上であれば、

誤嚥の感度0.758、特異度0.749と

なっています。

弱点としては、嚥下障害の自覚が

全くない人では０点になってしまうことです。

例えば、身近に誤嚥性肺炎の既往が

ある方がいると、患者さん自身も、家族も

不安になっている時があります。

こういった時に、患者さん自身に

使ってもらうのもイイですし、

家族に教えておいて、自宅である程度

チェックしてもらうのも有用です。

 （おもち）

バーネット先生のレクチャー

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嚥下障害の４回目です。

今回は摂食嚥下障害患者の

診察についてです。

ここでは嚥下機能のみでなく、

患者さんの背景や全身状態を

総合的に評価することが大事です。

診察手順は以下の通りです。

 【問診】

関連する様々な症状、食事中の様子、

既往歴、薬剤歴、生活環境などを

本人だけでなく、家族や介護者、

医療スタッフから聞き出します。

【精神・身体機能評価】

安全かつ確実な経口摂取のためには、

一定以上の精神・身体機能が必要で、

それを評価する必要があります。

意識レベルはJCS1桁以上が必要

とされます。また体感、頸部、上肢の

運動機能および呼吸機能を評価します。

【口腔・咽頭・喉頭などの診察】

器質的・機能的異常の評価を行います

【簡易検査】

誤嚥のスクリーニングや経過観察に

有用です。

・反復唾液飲みテスト

（RSST： Repetitive Saliva Swallowing Test）

随意的な嚥下の繰り返し能力を

評価します。嚥下を繰り返すように

指示をして、30秒で3回以上の嚥下を

正常と判定します。

・水飲みテスト

水は最も誤嚥しやすい形態なので、

潜在的な誤嚥リスクの検出に有用です。

誤嚥リスクが高い患者さんでは冷水を

１～３ml飲ませてみます。

潜在的な誤嚥をスクリーニングする時は

1回で３０～１００ｍｌ飲ませて評価します。

・頸部聴診法

嚥下時や嚥下後の肺野と頸部の聴診で

誤嚥や咽頭残留の有無を評価します。

（おもち）

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◆11月のカンファレンス予定

・バーネット先生の教育回診

　医療コミュニケーションレクチャー

　１１月１２日(火）、２１日（木）

・松永先生の感染症カンファ

　１１月２８日（木）

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