臨床研修ブログ

県央県北レジデントセミナーのお知らせ

です。

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院のほか、水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に3回のペースで開催している

ものです。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にあるよう

に、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら症例を

検討していきます。

今回は当院の富永先生が症例提示を

行います。

同じ研修医同士なので恥ずかしがらず

どんどん発言して、素朴な疑問を解決できる

場になっています。

会場は各病院を持ち回りで行っていますが、

次回は5月24日（木）に水戸医療センターで

開催します。

医学生の皆さんの参加も歓迎します。

是非お越しください。

（編集長）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

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いきなりですが、こんな症例に遭遇したら

あなたはどうしますか？

70歳代の男性で主訴は心窩部痛

当日早朝から心窩部痛を自覚し、何度か

嘔吐もあった。自宅で様子をみていたけど、

飲水も食事も十分出来ずに、心窩部痛が

持続するため夜になってERを受診した。

受診時のバイタルは血圧90/60 mmHg　

脈拍40bpm　体温35.6度　呼吸数22回

心電図では心室レートが40回／分の

完全房室ブロックと下壁誘導のST上昇を

認めた。

どこから見ても急性心筋梗塞（AMI)で、

しかも徐脈とショックになっているので

早急な対応が必要です。

ER当直中のあなたは循環器内科を

コールして、緊急PCIの準備を始め

ますよね。自分も一緒にPCIに入れる

かな、なんて考えているかもしれません。

でも、この患者さんの採血結果で

Cr3.6mg/dlと腎機能が悪かったら

あなたはどうしますか？

PCIではヨード造影剤も多く使ってしまい

ます。もしかしたら造影剤を使うことで

透析導入になってしまうかもしれない。

じゃ、PCIはやらない方が良いのか？？

あなたは研修が始まって、すでに

似たような現場に遭遇しているかも

しれません。

この症例のように、今まで勉強してきた

知識を臨床の現場で適応していいのかと

悩んでしまう状況は良くあります。

編集長に言わせれば、

臨床は例外対応の連続なのです。

何を優先させるのか？

何を犠牲にするのか？

常にこういった厳しい判断が求められます。

今のあなたに、このような判断を求められる

ことはないかもしれません。

でも初期研修が終われば、必然的に判断が

求められます。そんな時に適切な判断が

出来るように先輩や指導医がどういうことを

判断の根拠にしているのかをしっかりと

見ておいて下さい。

 (編集長）

ちなみに、このAMIの患者さんは

約半日の脱水状態で腎機能の悪化を来した

と考え、PCIに取り掛かるまでの間に約１Lの

輸液を行いました。PCIも上手くいって、

術後も順調に腎機能が回復してくれました。

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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当院と隣接する茨城県立こども病院の

主催で初期研修医を対象とした

ワークショップが開催されますので、

お知らせします。

このワークショップは、半日のコースですが

こどもの嘔吐、下痢のみかたや小児の輸液

さらに小児のエコーと内容は盛りだくさん

です。施設見学もあるため、こども病院での

専門研修を考えているあなたにはチャンス

です。

当院でも2年前からこども病院との共催で

「水戸医学生“小児科”セミナー」を開催して

いますが、こちらは医学生を対象に、

PALSをからめたメディカルラリーを中心

としたセミナーです。秋には第3回の開催を

予定しています。

今回のワークショップも、セミナーも

小児科に関心のあるあなたにお勧めです！

なお、今回は初期研修医を対象にして

いますが、医学生で参加を希望される場合

は当院もしくはこども病院にメールで

お問い合わせください。

（編集長）

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月11日（金）13時～

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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あなたが病棟で患者さんや家族から

話を聞きだす時のコツについて

紹介しています。 

ERや外来とは異なり、病棟だからこそ

気を付けなければいけないこともあります。

なんだと思いますか？

３．場所に配慮する

個室に入院している場合は問題ないかも

しれませんが、大部屋の場合は周囲の

患者さんに全部話を聞かれてしまいます。

病気のことは誰でも聞かれたくないもの

ですから、動ける患者さんの場合は、

病棟内のICするスペースなどに場所を

変えて話を聞くと良いでしょう。

患者さんが動けないなら、家族だけでも

場所を代えて話をした方がよいですね。

また、場所を代えるということは

患者さんや家族も

「ちゃんと先生と話が出来た」と

認識してくれるきっかけになります。

特に女性の研修医は看護師さんと

勘違いされていて、

十分話をしたはずなのに、

「まだ先生が来てくれていません」

なんて言われることが

残念ながら時々あります。

こんな時は場所を代えて、改めて

自己紹介して話をすると上手くいきます。

4．雰囲気や態度で共感的理解を示す

入院してくる患者さんは、いろいろ不安を

抱えています。不安に思っていることを

全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった

（＝共感的理解）という安心感はとても

大事です。

ここで重要なのは、共感的理解というのは、

言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく

影響する、ということです。

具体的に言えば、患者さんから話を

聞くときは、患者さんと視線を合わせて、

少し前かがみの姿勢で話を聞く、 

ベッドサイドなら、サッとしゃがんで

患者さんと目線の高さを合わせて

話をする、などです。

こういった態度が自然にできると

患者さんにも家族にも、そして

看護師さんなどのスタッフにも

好印象を持ってもらえます。

ぜひやってみて下さい。

（編集長）

経食道心エコーの準備中

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◆山中克郎先生の講演会

ドクターGにも出演されたことのある

諏訪中央病院総合内科の山中先生が

初めて当院にお越しになります。

ベッドサイドと研修医向けの講演を予定

しています。院外からの参加も歓迎します！

平成３０年４月１３日（金）14時～

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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研修が始まって4日目です。

病棟デビューしたてのあなたは、

何が何だかわからないまま、

悪戦苦闘していると思います。

編集長の経験から言わせてもらうと、

ローテーションが変わった時、

最初の1週目は何が何だかわからない

まま過ぎてしまいます。2週目になると、

何とか動きが分かるようになって来ます。

ようやく仕事に慣れてきたと思えるのは

3週目から。

まして、初めて病棟にデビューした

あなたはもっと時間がかかるかも

しれません。

仕事を進めていくコツの一つは、

ルーチンの仕事をいかに早く終わら

せるかです。ルーチンを速く済ませて、

患者さんのところにいったり、勉強の

時間に使いましょう。

でも覚えることがたくさんありすぎて、

「訳が分からない！」

そんな時に役に立つのがチェックリスト

です。

チェックリストでやるべきことを確認して、

ルーチンの仕事を効率的に済ませると

いいかもしれません。

例えば、担当患者さんについて指導医から

「この患者さんは明日の午後に退院ね」

と言われたら、何を済ませておけばいいでしょう？

退院時のチェックリストとしては

・退院許可のオーダー入力

・退院証明を記入

・次回予約の有無を確認

・次回予約入力

・退院処方

　（次回予約日まで間に合うように）

・退院時のICの有無

・紹介状の有無を確認

・紹介状（必要に応じて画像も）の準備

・次回外来時の検査オーダー

・上記を指示簿に記入して、看護師さん

　にも伝えておく

こうしてチェックリストでやることを

確認しておけば、退院直前になって

看護師さんやクラークさんからPHSを

鳴らされることも、慌てることも

なくなります。

是非やってみて下さい。

（編集長）

病棟で電カルと格闘中

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◆山中克郎先生の講演会

ドクターGにも出演されたことのある

諏訪中央病院総合内科の山中先生が

初めて当院にお越しになります。

ベッドサイドと研修医向けの講演を予定

しています。院外からの参加も歓迎します！

平成３０年４月１３日（金）14時～

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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当院では昨日に辞令交付式があり、

午後から新J1が病棟デビューを果たし

ました。戸惑うことも多いかも

しれませんが、頑張ってください。

さて、前回は腰痛のレッドフラッグサインを

紹介しました。

では、腰痛の患者さんを診察する時は

どんな原因を考えておく必要が

あるでしょう？

腰痛の原因を考える時は、大きく3つに

分けて考えてみると整理しやすいと

思います。

１．筋骨格系の機械的原因(97%)

腰椎圧迫、腰椎捻挫

年齢による椎間板や関節面の変形

椎間板ヘルニア

脊柱管狭窄　

骨粗鬆症による圧迫骨折

脊椎すべり症

その他（外傷性骨折　脊椎分離症などなど）

２．非機械的脊椎疾患(1%)

悪性疾患

　・多発性骨髄腫　

　・癌の骨転移　

　・白血病　

　・脊髄腫瘍　

　・後腹膜腫瘍　

　・原発性脊椎腫瘍

炎症性関節炎

　・強直性脊椎炎　

　・乾癬性脊椎炎　

　・ライター症候群

　・炎症性腸疾患

骨軟化症

バジェット病

感染・骨髄炎　

　・敗血症性椎間板炎　

　・腸腰筋膿瘍　

　・硬膜外膿瘍

３． 内臓・血管性疾患(2%)

骨盤内疾患

　・前立腺炎　

　・子宮内膜症　

　・慢性骨盤内炎症性疾患

腎臓疾患

　・腎内結石症　

　・腎盂腎炎　

　・腎膿瘍

大動脈瘤・大動脈解離

胃腸疾患・膵炎

頻度は圧倒的に筋骨格系の機械的

原因が多いのですが、レッドフラッグ

サインがあれば、非機械的脊椎疾患や

内臓・血管系疾患が疑う必要がある

ことが理解できると思います。 

（編集長）

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いきなりですが、症例を考えてみましょう。

70歳代の一人暮らしの男性。

1週間前から腰痛を自覚し、自宅で寝て

いることが多かった。親族が訪れた時に、

食事もあまりとれていなかったことから

病院を受診した。右腰痛以外は症状なし。

既往はリウマチ性多発筋痛症のため

ステロイドを処方され減量中。来院時の

バイタルは血圧130／80　心拍数86　

体温38.5度　呼吸数18

身体所見では右腰部に筋圧痛を認める

のみで他の異常所見はなし。

患者さんは発熱には気づいていなかった

のでいつからかは不明。

この場合、あなたはどう対処しますか？

腰痛はよくある症状で、すぐに画像検査や

入院が必要となることは少ないのですが、

中には重篤な疾患が隠れていることが

あります。

そこを見分ける時に役立つのが

レッドフラッグサイン(警告症状・警告所見)

です。

具体的には

・4～6週間の保存療法でも改善しない

・夜間疼痛や安静時痛

・筋力低下や感覚障害の進行

・50歳以上

・癌あるいは癌を強く疑わせるような病歴

・原因不明の体重減少

・静脈麻薬の使用

・最近の尿路感染症、皮膚感染症

・免疫抑制状態

・発熱、悪寒

・骨粗鬆症の既往

・慢性のステロイド使用

・薬物乱用

・強い外傷

提示した症例では、発熱とステロイド服用の

2つのレッドフラッグサインがあります。

感染などを念頭に入院を含めて精査が

必要となるケースです。

入院後に血液培養からグラム陽性球菌が

検出され、感染性心内膜炎の診断に

いたりました。

腰痛のレッドフラッグサインは是非とも

覚えておいて下さい。

（編集長）

オリエンテーションの一コマ

（電カルの使い方を指南中）

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◆山中克郎先生の講演会

ドクターGにも出演されたことのある

諏訪中央病院総合内科の山中先生が

初めて当院にお越しになります。

ベッドサイドと研修医向けの講演を予定

しています。院外からの参加も歓迎します！

平成３０年４月１３日（金）14時～

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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昨日当院のJ2に対する修了証授与式が

行われました。

院長から5名の研修医一人一人に修了証が

手渡されました。

初期研修を終える5名は、当院の内科に

残ってくれる1名のほか、筑波大学や

千葉大学の専門プログラム研修の進む

人もいます。

ちなみに筑波の専門プログラムに進む3人

のうちの2人は引き続き4月からも当院の

当該科で専門研修がスタートします。

初期研修とは違って、患者さんからも、

スタッフからも一人前の医師として見られ

ますので、緊張感をもって頑張ってほしい

と思います。そして活躍を心からお祈り

しています！！ 

（編集長）

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◆山中克郎先生の講演会

ドクターGにも出演されたことのある

諏訪中央病院総合内科の山中先生が

初めて当院にお越しになります。

ベッドサイドと研修医向けの講演を予定

しています。院外からの参加も歓迎します！

平成３０年４月１３日（金）14時～

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国試合格から1週間しかたっていませんが、

当院では昨日から新J1のオリエンテーション

が始まりました。

院長の挨拶から始まり、各部署からの説明が

続きますが、午後からはOJTも準備されて

います。

OJTはOn the Job Trainingのことですが、

J2研修医にくっついて、病棟で電子カルテの

使い方や指示や点滴の出し方、採血などを

教わるものです。他にも、困った時には

病棟の誰に聞けばいいのかなど、重要な

情報も教えてもらいます。

研修が始まってたぶん一番戸惑うことの

一つは、どうのように処方や点滴の指示を

出したらよいのか分からないことかも

しれません。

看護師さんに

「ちゃんと指示を出してください」

と言われるとビビってしまいます。

なので、少しでも早く慣れて、患者さんとの

時間を多く取れるようにして欲しいですね。

ちなみに今年のOJTは腎臓内科のベイ

マックスが仕切ってくれています。

    （編集長）

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◆山中克郎先生の講演会

ドクターGにも出演されたことのある

諏訪中央病院総合内科の山中先生が

初めて当院にお越しになります。

ベッドサイドと研修医向けの講演を予定

しています。院外からの参加も歓迎します！

平成３０年４月１３日（金）14時～

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