臨床研修ブログ

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血培陽性です！

2019.01.26

カテゴリー：カンファレンス　感染症

80歳台の女性。

尿路感染症による発熱で、

体動困難となり入院しました。

入院時の血液培養は陰性で、

尿培養は素直な大腸菌（E.coli）。

点滴でセフェム系抗菌薬を選択して

順調に発熱も尿所見も改善して

いました。

ところが入院4日目に突然の

悪寒戦慄を伴う発熱を来しました。

再度血液培養を2セット採取したところ、

翌日の夕方に細菌検査室から、

「先生！血培陽性でした。4本中1本から

GPC（グラム陽性球菌）が出ました。」

こんな時、あなたは次にどうしますか？

↓

このような状況で考えておくべきことは

点滴ラインからの血流感染です。

特に黄色ブドウ球菌(Staphylococcus

aureus)による菌血症は感染性心内膜炎

や腸腰筋膿瘍など、厄介なことに

つながる可能性があり、決して甘く

見てはいけません。

患者さんの状態によっては、

菌が同定される前に適切な抗菌薬に

変更するなど、迅速な対応が必要と

なります。

一方で、血液培養を採取する際の

汚染（Contamination）の可能性も

考えられます。

具体的には表皮ブドウ球菌

（Staphylococcus epidermidis）の

場合です。

そこであなたは、

「菌の同定や感受性はどうですか？」

と聞いてみましたが、「明日にならないと

分かりません」と言われてしまいました。

でもあなたは、ここで引き下がっては

いけません。

「コアグラーゼはどうですか？」

と、聞いてみて下さい。

コアグラーゼ陽性か陰性かで、

菌がある程度推察できます。

もし、コアグラーゼ陽性（CPS：

Coagulase Positive Staphylococcus）

なら黄色ブドウ球菌

コアグラーゼ陰性（CNS:

Coagulase Negative Staphylococcus）

なら表皮ブドウ球菌となります。

4本中1本でCNSなら、汚染菌の可能性

が高くなり、もう少し様子を見ても良い

かな？と判断できます。

一方、CPSなら点滴ラインからの

血流感染がより疑わしくなるので

ラインの抜去・差し替えと共に

抗菌薬の変更を検討します。

臨床的にヤバそうな患者さんなら、

MRSAの可能性を考えてバンコマイシン

（VCM）を考慮します。後日、MRSAでは

ないことが判明すれば第1世代セフェムの

セファゾリン(CEZ)を選択します。

状態のよい患者であれば、そう慌てる

ことはないかもしれません。しかし、

状態の悪い患者さんに血液培養で

GPCが検出されたら、速やかな対応が

必要となる場合があることは知って

おいて下さい。

こんな時、菌が同定されなくても、

ある程度がヤバいか、ヤバくないかの

判断ができることを知っておきましょう。

（編集長）

入院患者のカンファ中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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HIVで知っておくべきこと・・・・松永先生のカンファより

2018.12.01

カテゴリー：カンファレンス　感染症

少し前になってしまいましたが、

11月に松永先生の感染症カンファが

開催されました。今回のテーマは

「HIV」でした。

正直なところ当院でHIVに遭遇することは

非常に少ないです。でも、そのために

HIV治療の進歩についていけていない

ところがあります。

つまり我々が間違った理解している、

さらにそれに気づけていない危険が

あるのです。そういう点で松永先生

のレクチャーは重要です。

今回のレクチャーではHIVに関して

非専門家が知っておくべきことを

下記にまとめていただきました。

・HIV感染症は長期生存可能な疾患である

・良好にコントロールされているHIV感染者は

　「免疫不全者」ではない

・良好にコントロールされているHIV感染者が

　他者へHIVを感染させるリスクは非常に小さい

・不用意な治療中断は時に重大な結果を

　もたらす

・一部の抗HIV薬は高度の薬物相互作用を

　有する

・針刺し事故時に予防内服が有効である

・事故後の服薬開始はできるだけ早い方

　が良い

・HIV感染症の専門家は決して相談を

　嫌がらない

次回からこれらについて紹介していきます。

(編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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抗菌薬の整理法５　　松永先生のカンファより

2018.07.12

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

セフェム系抗菌薬の特徴を

紹介してきました。

今回はセフェム系抗菌薬のまとめです。

・グラム陽性菌に強い第1世代の

　セファゾリンが基本薬

・腸球菌とリステリアには効かない

・嫌気性菌には用いない

　ただし以下は嫌気性菌もカバー

セフメタゾール（CMZ）

フロモキセフ（FMOX）

セフォペラゾン・スルバクタム（CPZ/SBT）

　βラクタマーゼ阻害剤との合剤

　（スルペラゾン®）

・世代と共にグラム陰性菌への

　スペクトラムが広がった。しかし、

　その分グラム陽性菌への抗菌活性が低下。

第3世代のセフタジジム（CAZ）は臨床的に

グラム陽性菌はNG。　

第4世代のセフェピム（CFPM）はむしろ

グラム陽性菌への抗菌活性はOK

まとめると、セフェム系の抗菌薬表は

こんな感じになります。

いかがですか？

セフェム系とペニシリン系は

使用頻度の多い抗菌薬です。

一度に覚えられるものではあり

ませんが、自分の病院にある薬剤を

確認して、どの菌に用いる薬剤

なのかを確認してみて下さい。

当院研修医の感想は

・体系的な説明で、頭に入って

　きやすかった。

・抗菌薬の使い方が頭の中で少し

　整理されました。

・とりあえずメロペンはやめます。

　血培もっとしっかり注目します。

・原因となる菌から抗菌薬を考える

　ことを学んだ。

松永先生の感染症カンファに興味の

ある方は院外からの参加も可能です。

次回は9月11日（火）に予定しています。

ぜひご連絡ください。

（編集長）

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　しましょう！

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2018年7月15日　

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毎年この時期に開催される

医学生向けのイベントですが、

当院も茨城県合同ブースで参加します。

研修医もブースでお待ちしています！

知りたいことを何でも質問してください！

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抗菌薬の整理法４　　松永先生のカンファより

2018.07.10

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

セフェム系抗菌薬の特徴を

紹介しています。

今回は第４世代セフェムです。

第４世代セフェムの特徴は

・グラム陽性菌にもグラム陰性菌にもOK

・嫌気性菌には弱い

イメージとしては

第1世代＋緑膿菌をカバーする

第3世代セフェム

と言った感じです。

具体的には

セフェピム（CFPM）　

　（先発品）マキシピーム

このセフェピムですが、

副作用にセフェピム脳症というのが

あります。腎機能障害があると

よりリスクが高くなるそうですが、

メトロニダゾール脳症とあわせて

抗菌薬の特徴的な副作用として

覚えてしまいましょう。

抗菌薬表にすると、こんな感じです。

（編集長）

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抗菌薬の整理法３　　松永先生のカンファより

2018.07.07

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

イイところを紹介しています。

前回までは、抗菌薬表の利用と

第1世代および第2世代セフェム系

抗菌薬の特徴を紹介しました。

今回は第３世代セフェムです。

第３世代セフェムの特徴は

・グラム陰性桿菌により強い

・サルモネラ菌、赤痢菌にも効く

・髄液移行性が良い

この３点です。

よく使う状況としては

尿路感染症、肺炎、髄膜炎ですね。

代表格は

セフトリアキソン（CTRX）　

　　（先発品）ロセフィン

セフォタキシム（CTX）　

　　（先発品）セフォタックス

セフポドキシム（CPDX）　

　　(先発品)バナン

さらに緑膿菌をカバーする

セフタジジム（CAZ）

　　（先発品）モダシン

を第3世代に含めることもあります。

ただし、セフタジジムは注意が必要です。

緑膿菌をカバーしますが、グラム陽性球菌

への効力は失われています。

具体的には、市中肺炎で必ずカバーを

すべき肺炎球菌に効かないので、

Empiric therapyの際に用いるのは危険です。

抗菌薬表にすると、こんな感じです。

（編集長）

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抗菌薬の整理法２　　松永先生のカンファより

2018.07.05

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

イイところを紹介しています。

苦手な人が多い抗菌薬についてですが、

抗菌薬を勉強する時のポイントは

「この菌に有効な抗菌薬が何なのか？」

をおさえることです。

前回は抗菌薬表を利用すること、

そして第1世代のセフェム系抗菌薬を

紹介しました。

今回は第２世代セフェムです。

第2世代セフェムの特徴は

・グラム陰性桿菌のカバーを少し広げた

　インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタ

　ラーリスをカバーするので市中肺炎に

　使える

・腸内細菌科のカバーを少し広げた

この2点です。

第2世代セフェムには

・セフォチアム（CTM）

　パンスポリン（先発品）

・セファクロール（CCL）

　ケフラール（先発品）

　＊第1世代に分類されることもあります

これらが代表的な薬剤ですが、他に

2つのグループがあります。

・セファマイシン系

　セフメタゾール（CMZ）

・オキサセフェム系

　フロモキセフ（FMOX）　

　フルマリン（先発品）

セファマイシン系とオキサセフェム系は

第2世代セフェム＋嫌気性菌

セフェム系では苦手な嫌気性菌を

カバーします。

さらにセファマイシン系は特徴的な副作用が

あるので覚えておきましょう

・VitK欠乏による出血傾向

・アンタビュース作用（嫌酒作用）

抗菌薬表にすると、こんな感じです

次回もセフェム系を紹介していきます。

（編集長）

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ぜひ当院ブースにお越しください！

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抗菌薬の整理法１　　松永先生のカンファより

2018.07.03

カテゴリー：カンファレンス　感染症

6月28日に松永先生の感染症カンファが

開催されました。

10年目に突入した当院にとって無くては

ならないカンファの一つです。

2回目のテーマは「微生物・抗微生物薬」

感染症診療の基本を確認しながら、

抗菌薬を一気に勉強しました。

抗菌薬はよく使っていますが、きっと

あなたも苦手なはずです。

その理由の一つはカルテや会話の中で

一般名、商品名、記号をごちゃごちゃに

使っているからかもしれません。

例えば、

一般名：セフトリアキソン

商品名：ロセフィン（先発品）

　　　　セフィローム（後発品）

記号：CTRX

といった具合に、同じ抗菌薬なのに

いろいろな言い方があります。

最近は後発品の場合は一般名が

入っていることが多いようですが、

やはり面倒で苦手意識に

拍車をかけている気がしています。

まずは一般名と記号で覚えるのが

いいと思います。

さて、抗菌薬を勉強する時のポイントは

「この菌に有効な抗菌薬が何なのか？」

をおさえることです。

ここで抗菌薬表を利用すると

スッキリして分かりやすくなります。

さらに個々の菌名を覚えるのではなく、

菌をグループで覚えた方が理解

しやすいと思います。

昨年の記事で、ペニシリン系の

抗菌薬表を紹介しました。

菌の分類についても紹介しているので、

ぜひご覧ください。

↓

さて、今年はセフェム系抗菌薬を

紹介していきます。

ご承知のとおり、セフェム系は

第1世代から第4世代に分類されて

いますが、それぞれの世代の特徴と

代表的な薬剤を一つか二つを

覚えれば大丈夫です。

まずは第1世代セフェムから。

何と言ってもセファゾリン（CEZ）です

商品名はセファメジン（先発品）。

内服薬ならセファレキシン（CEX）

商品名ではケフレックスです

特徴はグラム陽性球菌、特に

ブドウ球菌や連鎖球菌に強い。

しかし腸球菌には効きません

グラム陰性桿菌のH.Fluには

効きませんが、グラム陰性桿菌の

PEK（Proteus,　E.coli,　Klebsiera）に

OKのこともあります。

ただし抗菌活性は強くない。

抗菌薬表にすると、こんな感じです

次回もセフェム系を紹介します。

（編集長）

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「どこで？」「何が？」・・・松永先生の感染症カンファより

2018.05.03

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファからイイところを

紹介しています。

前回は感染症診療の流れのスライドを紹介

しました。ずっと変わらない重要スライド

です。

感染症というと、発熱時に抗菌薬を選択する

作業というイメージを持っている人も多い

かもしれません。

でも、本当に感染症なのか？まずは診断を

付けるところからです。

感染症診断は一言で言うと、

「感染症ならば必ず燃え盛っている現場が

ある。そこを探すことに尽きる」

と松永先生は言い切っています。

そして、ここでのキーワードが

「どこで？何が？」　です。

どこで？（＝感染巣）　

何が？（＝微生物）

をおさえることで、

感染巣が分かれば、起炎菌も絞られる。

逆に微生物が分かれば、感染巣も

絞られます

では、どこを探せばいいのか？

まず考えるべきは3か所＋α

それは肺、腹部、尿路に加えて、

人工物（CVカテーテルなど）や皮膚（創部）

さらに中枢神経系(髄液)　です。

そして、何が（＝微生物）をおさえるには？

検体採取、そしてグラム染色と培養ですね。

では、ここで問題です。

あなたの担当患者さんが発熱した場合は、

まず、何をやったらいいでしょうか？

もちろん問診や身体診察は当然ですが、

Fever work-upとして

血培（2セット）、尿培、血液検査

尿検査（定性・沈査）、胸部レントゲン

はチェックするようにしましょう。

発熱しているから抗菌薬を開始する、

CRPが高いから抗菌薬を開始する

のではなく、どこで？何が？を

常に考えて対応しましょう。

（編集長）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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今年度も始まりました・・・・松永先生の感染症カンファ

2018.05.01

カテゴリー：カンファレンス　感染症

４月26日に本年度１回目となる松永先生の

感染症カンファが開催されました。

なんと10年目を迎えた、当院にとって

無くてはならないカンファの一つです。

毎年ですが、年度初めのテーマは

「感染症診療の基本」

この「感染症診療の基本」は非常に重要

なので、このブログ開設当初からネタとして

紹介してきました。

松永先生のプロフィールを紹介しておきます。

松永先生は帝京大学医学部付属病院の感染制御部

に所属されている先生です。1999年に東京大学

医学部を卒業され、在沖縄米国海軍病院インターン、

東京大学医学部附属病院内科研修医、そして茨城

県立中央病院内科レジデントを経て、2002年から

米国コロンビア大学関連病院St.Luke’s-Roosevelt

Hospital Center内科レジデント、2005年からUCLA

関連フェローシッププログラム感染症科臨床フェロー

を修了されています。帰国後は三愛病院内科、東京

医科大学病院感染制御部を経て、2010年から現職を

務めておられます。当院には平成21年から感染症

カンファや院内講演会などでお越しいただいており、

現在は年5回の研修医向け感染症カンファをお願い

しています。

さて、感染症診療と言うと、あなたは

「抗菌薬を覚えるのが大変だな」

なんて考えていませんか？

でも待ってください。抗菌薬は治療法という

枠の中の一つの方法に過ぎません。

つまり、感染症診療≠抗菌薬の使い方

ってことなのです。

感染症診療を学ぶ時は、抗菌薬の使い方よりも

感染症診療の流れを把握することが大事です。

特に下のスライドは、この10年間変わること

なく毎回資料に含まれている重要なものです。

これから何度かに分けて、松永先生が何度も

強調したところを紹介していきます。

（編集長）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

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