臨床研修ブログ

60歳代の女性が発熱で入院。

CVA叩打痛と尿所見から

尿路感染症と診断しました。

 

尿培養と血液培養を採取後に

抗菌薬(CTRX)を開始。

 

培養結果は、尿も血液も素直な

E.Coliでした。感受性をみても

抗菌薬は当たっているはず。

 

なのに、解熱しないし、CRPも

良くならない。あなたには

こんな経験はありませんか？

 

今回は松永先生のカンファから

感染症治療の2つの軸を紹介します。

 

感染症治療＝抗菌薬　

というイメージを持っている人は

多くいます。もちろん抗菌薬が

感染症治療の重要な位置を

占めているのは間違いありません。

 

そもそも、抗菌薬の役割は

微生物を「化学的に除去する」

ことですが、用量が少なすぎたり、

目的のところに十分到達しな

ければ効果は得られません。

 

こんな時に、二つ目の大事な

治療の軸があります。それは、

「物理的に除去する」ということです。

 

ドレナージや洗浄、切除（切断）、

人工物の除去など、外科医など他の

診療科とも協力して治療を行う必要が

あることを忘れてはいけません。

 

物理的に微生物を排除するのは

具体的に以下のようなものがあります。

 

－膿瘍

－「うっ滞性」感染症　

・胆石・腫瘍による胆道閉塞

　⇒胆管炎

・尿路結石による尿路閉塞　

　⇒尿路感染症

－人工物

・中心静脈ライン

・動脈ライン

・人工呼吸器　　　　

・胃管

・尿カテ

・人工弁

・人工関節　など

－壊死組織

 

冒頭の症例は、腎周囲膿瘍を来して

いたため、単なる抗菌薬の点滴のみ

では改善に時間がかかった症例です。

幸いドレナージなどせずに、保存的

治療のみで治癒しました。

 

あなたも抗菌薬のオーダーをした

だけで安心してはいけません。

 

抗菌薬だけが感染症治療ではない

ことを忘れずに、化学的と物理的の

2つの治療の軸を忘れないように

しましょう。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い

合わせは、こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

◆感想やコメントはFacebookページから

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—–

あなたがER当直をしていると

高齢の女性で、施設入所中の

患者さんが発熱を主訴に搬送されて

きました。血液検査ではWBCが1万、

CRPは18と炎症反応が上昇して

いましたが、それ以外は明らかな

異常はありません。尿所見は

白血球も細菌もなし、腹部は圧痛なし

でした。

 

胸部レントゲンは明らかな肺炎像は

ないけれど、施設のスタッフの話では

食事の際にむせこむこともあったらしい。

以前に肺炎で入院歴があるので、

今回もきっと肺炎だろう。

 

そう考えて、血液培養を2セット採取

後に抗菌薬（ABPC/SBT）を開始

しました。

 

よくありそうな症例ですよね。

 

ところが翌日に細菌検査室から

「4本中4本でグラム陽性球菌です」

と連絡がありました。

 

さらにその翌日には

「G群溶連菌（GGS）でした！」

こんな報告が届きました。

 

この症例の診断は、肺炎で良かった

でしょうか？

↓

↓

松永先生は「感染症診断の二つの軸」

を強調しています。

 

感染症を診断する時は、

同時に2つことを考えるということです。

 

その2つとは

感染巣（解剖学的診断）と

起炎菌（微生物学的診断）

 

言い換えると、

どこで（Where?）　

なにが？（What？）

悪さをしているのかを考えましょう

ということです。

 

冒頭の症例は、血液培養からGGSが

検出されたら、「肺炎ではなさそうだぞ」

と違和感を持つ必要があります。

 

微生物学的診断（なにが？）はGGSと

判明しているので、どこを探すか？

 

GGSが起炎菌となりそうな臓器、

例えば口腔内、皮膚軟部組織、

血液を思い浮かべて探しに行きます。

 

この症例は、背部や臀部も含めて

皮膚軟部組織には異常なく、

感染性心内膜炎も否定されました。

最終的に口腔内の所見から

化膿性耳下腺炎と診断されました。

 

診断は違っていましたが、当初の

抗菌薬でカバーされていたので、

結果は同じだったかもしれません。

 

でも、もし感染性心内膜炎だったら、

中途半端な治療になってしまうことも

十分あり得ます。感染性心内膜炎の

再燃で再入院なんて経験したく

ないですよね。

 

感染巣が分かれば、起炎菌も絞られます。

微生物が分かれば、感染巣も絞られます。

 

どこで？（＝感染巣）　

なにが？（＝微生物）

をおさえながら診療に取り組んで

いきましょう！

（編集長）

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病棟でもERでも、あなたが

発熱患者に遭遇した時に、

何か抗菌薬を処方しないといけない、

こんな風に考えて、つい深く考えずに

抗菌薬を処方していませんか？

 

感染症のよくある誤解に

発熱＝感染症

発熱＝抗菌薬

抗菌薬＝解熱剤

といったものがありますが、

これらは全て間違いです。

 

例えば、リンパ腫などの悪性腫瘍

でも発熱を来します。

 

リンパ腫なのに、抗菌薬を投与しても

解熱しないことは容易に想像できます。

 

つまり、

発熱≠感染症

発熱≠抗菌薬

ですね。

 

また、「抗菌薬を開始したのに解熱

しません」と、開始してまだ1日目

なのに言われてしまうことが

あります。

 

そもそも、抗菌薬は細菌を

やっつけるための薬ですから、

適切な抗菌薬が投与されても、

疾患によって解熱してくるまで

ある程度の時間は必要です。

 

つまり、

抗菌薬≠解熱剤

これも分かってもらえると思います。

 

ということで、感染症診療で

最初にすることは

目の前にいる患者さんは

ホントに感染症なのか？

それとも感染症以外なのか？

を考えてみることです。

 

あなたも一瞬立ち止まって

考えてみてください。

 

ちなみに、先日のカンファで

松永先生が何度も繰り返した

ポイントは以下の6つです。

 

①感染症？それとも感染症以外？

②診断の2つの軸

③治療の2つの軸

④抗菌薬

⑤経過観察の2つの軸

⑥投与期間の決定

 

これは毎回繰り返し出てくる

重要ポイントですので、

次回も続きを紹介します。

（編集長）

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平成最後の日となった4月30日に

本年度１回目の松永先生の感染症

カンファが開催されました。

 

ゴールデンウィークの谷間で

世間は10連休ですが、

当院は通常診療をしており

松永先生にもいつも通りに

お越しいただきました。

 

松永先生のカンファのことは

このブログでは何度も紹介していますが、

今年で11年目となる、当院にとって

無くてはならないカンファの一つです。

 

松永先生を知らないあなたに

先生のプロフィールはこちら

↓

松永先生は帝京大学医学部付属病院の

感染制御部でお仕事をされていますが、

1999年に東京大学医学部を卒業され、

在沖縄米国海軍病院インターン、

東京大学医学部附属病院内科研修医、

そして茨城県立中央病院内科研修医を経て、

2002年から米国コロンビア大学関連病院

St.Luke’s-Roosevelt Hospital Center

内科レジデント、2005年からUCLA関連

フェローシッププログラム感染症科臨床

フェローを修了されています。帰国後は

三愛病院内科、東京医科大学病院感染

制御部を経て、2010年から現職を務めて

います。当院には平成21年から感染症

カンファや院内講演会などでお越し

いただいており、現在は年5回の研修医

向けの感染症カンファをお願いしています。

 

毎年恒例ですが、年度初めのテーマは

「感染症診療の基本」を話して

いただきました。

 

このテーマは非常に重要なので、

このブログでは開設当初から

ネタとして何度も紹介してきましたが、

松永先生が何度も強調したところや

印象に残ったところを次回から

紹介していきます。

 

さらに今回は10連休中ということも

あり、院外から医学生が4名もカンファ

に参加してくれました！

 

医学生の感想は・・・

・導入が非常に丁寧でした。症例や

　国試の問題をベースに進んでいた

　ことも分かりやすかったです。

 

・治療評価について、抗菌薬のやめ時を

　学ぶことは少なかったので、非常に

　勉強になりました。もう1回来て学び

　たいです。

 

・（新しく知ったこととして）

　感染症≠抗菌薬であること、抗菌薬

　投与後は全身の評価と局所の評価

　どちらも必要であること

 

などなど、医学生にも好評でした！ 

ちなみに次回の松永先生のカンファは

6月27日（木）の予定です。

ご都合の付く方はぜひご参加ください！

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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2月28日に行われた松永先生による

感染症カンファからです。

 

今回のテーマは

「医師も知っておきたい感染対策」

でしたが、感染対策を一言で言うと、

 

問題となる微生物を、

「作らない」　「広げない」　「治す」

ということです。

 

これに関連して、あなたも

薬剤耐性（AMR：Antimicrobial resistance）

対策という言葉くらいは聞いたことが

あると思います。

 

2016年にAMR対策アクションプランが

策定されていますが、その中に

成果指標の一つとして

 

ヒトの抗微生物剤の使用量を

2020年までに

・全体で33%減少、

・経口セファロスポリン、フルオロキノロン、

　マクロライド系薬を50%減少

・静注抗菌薬を20%減少

（いずれも対2013年比）

という目標が掲げられています。

 

ここでやり玉に挙がっている

キノロン系抗菌薬について

あなたはどの程度知っているでしょう？

 

ニューキノロン系薬は、尿路感染症や

肺炎に頻用されている薬剤ですね。

 

でも、耐性株は意外と存在することを

知っていますか？

 

例えば、尿路感染の代表的な起炎菌は

大腸菌（E.Coil）ですが、ある病院では

キノロン薬の感受性が73%しかない。

 

E.Coliだから何でも効きそうな印象ですが、

この値はキノロンの感受性は良好では

ない、キノロンを第一選択として用いる

ことができないレベルと言う意味です。

 

肺炎に対しても、成人肺炎診療

ガイドライン2017では

医療・介護関連肺炎に対して、

外来エンピリック治療としての

ニューキノロン系薬は弱い推奨と

なっています。

 

理由としては、副作用、耐性化の可能性、

そして結核をカバーしてしまうために、

結果として肺結核の発見が遅れて、

予後の悪化につながってしまうという

問題があるからです。

 

特に外来診療の場で、安易に

尿路感染症・肺炎＝キノロン系薬

と選択しないように気を付けて下さい。

（編集長）

 

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春のイベントのご案内

春休みに病院説明会が開催されます。

当院も参加しますので、ぜひブースに

お越しください！

 

 

レジナビフェアスプリング2019東京

日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時

場所：東京ビックサイト　東７・８ホール

詳細はこちら

↓

https://www.residentnavi.com/rnfair/ts190310

 

茨城県臨床研修病院合同説明会

日時：平成31年3月17日（日）　午後1時～午後5時

場所：イーアスつくば　２Fイーアスホール

詳細はこちら

↓

https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/jinzai/ishikakuho/isei/ishikakuho/mstudent/goudousetumeikai20190317.html

 

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このブログでもたびたび紹介している

帝京大学感染制御部の松永先生に

お越しいただき、今年度最終となる

カンファを2月2８日に開催しました。

 

今回のタイトルは

「医師も知っておきたい感染対策」

 

内容は・・・、

問題となる微生物を

「作らない」、「広げない」、「治す」

ということに絡めて

AMR(薬剤耐性)対策や手指衛生など、

日常臨床ですぐに使える内容が

いっぱい詰まっていました。

その一部は次回以降に紹介します。

 

今年度最後でしたので、終了後に

初期研修を終える当院J2の3名から

松永先生にプレゼントが手渡されました。

 

そして松永先生から、その3人に本の

プレゼントがありました。

 

松永先生が今まで読んだ本から、

J2それぞれの進路に合わせてチョイス

してくれたものです。

 

プレゼントは皮の名刺入れ

 

初期研修を終えてそれぞれの専門に

進んだとしても、感染症と縁を切る

ことはできません。

 

2年間で計10回の松永先生カンファで

繰り返された「どこで？　何が？」を

忘れることなく、それぞれの領域で

診療に当たってほしいと思います。

 

新年度も松永先生の感染症カンファが

開催されます。感染症に興味のある

あなたはぜひ参加してみて下さい！

（編集長）

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春のイベントのご案内

春休みに病院説明会が開催されます。

当院も参加しますので、ぜひブースに

お越しください！

 

 

レジナビフェアスプリング2019東京

日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時

場所：東京ビックサイト　東７・８ホール

詳細はこちら

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茨城県臨床研修病院合同説明会

日時：平成31年3月17日（日）　午後1時～午後5時

場所：イーアスつくば　２Fイーアスホール

詳細はこちら

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80歳台の女性。

尿路感染症による発熱で、

体動困難となり入院しました。

 

入院時の血液培養は陰性で、

尿培養は素直な大腸菌（E.coli）。

点滴でセフェム系抗菌薬を選択して

順調に発熱も尿所見も改善して

いました。

 

ところが入院4日目に突然の

悪寒戦慄を伴う発熱を来しました。

再度血液培養を2セット採取したところ、

翌日の夕方に細菌検査室から、

「先生！血培陽性でした。4本中1本から

GPC（グラム陽性球菌）が出ました。」

 

こんな時、あなたは次にどうしますか？

↓

↓

このような状況で考えておくべきことは

点滴ラインからの血流感染です。

 

特に黄色ブドウ球菌(Staphylococcus 

aureus)による菌血症は感染性心内膜炎

や腸腰筋膿瘍など、厄介なことに

つながる可能性があり、決して甘く

見てはいけません。

 

患者さんの状態によっては、

菌が同定される前に適切な抗菌薬に

変更するなど、迅速な対応が必要と

なります。

 

一方で、血液培養を採取する際の

汚染（Contamination）の可能性も

考えられます。

具体的には表皮ブドウ球菌

（Staphylococcus epidermidis）の

場合です。

 

そこであなたは、

「菌の同定や感受性はどうですか？」

と聞いてみましたが、「明日にならないと

分かりません」と言われてしまいました。

 

でもあなたは、ここで引き下がっては

いけません。

 

「コアグラーゼはどうですか？」

と、聞いてみて下さい。

 

コアグラーゼ陽性か陰性かで、

菌がある程度推察できます。

 

もし、コアグラーゼ陽性（CPS：

Coagulase Positive Staphylococcus）

なら黄色ブドウ球菌

 

コアグラーゼ陰性（CNS: 

Coagulase Negative Staphylococcus）

なら表皮ブドウ球菌となります。

 

4本中1本でCNSなら、汚染菌の可能性

が高くなり、もう少し様子を見ても良い

かな？と判断できます。

 

一方、CPSなら点滴ラインからの

血流感染がより疑わしくなるので

ラインの抜去・差し替えと共に

抗菌薬の変更を検討します。

 

臨床的にヤバそうな患者さんなら、

MRSAの可能性を考えてバンコマイシン

（VCM）を考慮します。後日、MRSAでは

ないことが判明すれば第1世代セフェムの

セファゾリン(CEZ)を選択します。

 

状態のよい患者であれば、そう慌てる

ことはないかもしれません。しかし、

状態の悪い患者さんに血液培養で

GPCが検出されたら、速やかな対応が

必要となる場合があることは知って

おいて下さい。

 

こんな時、菌が同定されなくても、

ある程度がヤバいか、ヤバくないかの

判断ができることを知っておきましょう。

（編集長）

 

入院患者のカンファ中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第19回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

 

平成31年3月2日(土) 、3日(日) 

の2日間で開催します。

 

多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

 

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

 

大学では教えてくれない現場での対応を、

この「究極の体験型セミナー」で

身に付けてください！

 

現在参加者募集中です。

開催概要はこちらから

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar19.html

 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

—–

少し前になってしまいましたが、

11月に松永先生の感染症カンファが

開催されました。今回のテーマは

「HIV」でした。

 

正直なところ当院でHIVに遭遇することは

非常に少ないです。でも、そのために

HIV治療の進歩についていけていない

ところがあります。

 

つまり我々が間違った理解している、

さらにそれに気づけていない危険が

あるのです。そういう点で松永先生

のレクチャーは重要です。

 

今回のレクチャーではHIVに関して

非専門家が知っておくべきことを

下記にまとめていただきました。

 

・HIV感染症は長期生存可能な疾患である

・良好にコントロールされているHIV感染者は

　「免疫不全者」ではない

・良好にコントロールされているHIV感染者が

　他者へHIVを感染させるリスクは非常に小さい

・不用意な治療中断は時に重大な結果を

　もたらす

・一部の抗HIV薬は高度の薬物相互作用を

　有する

・針刺し事故時に予防内服が有効である

・事故後の服薬開始はできるだけ早い方

　が良い

・HIV感染症の専門家は決して相談を

　嫌がらない 

 

次回からこれらについて紹介していきます。

(編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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松永先生の感染症カンファから

セフェム系抗菌薬の特徴を

紹介してきました。

 

今回はセフェム系抗菌薬のまとめです。

 

・グラム陽性菌に強い第1世代の

　セファゾリンが基本薬

・腸球菌とリステリアには効かない

・嫌気性菌には用いない

　ただし以下は嫌気性菌もカバー

セフメタゾール（CMZ）

フロモキセフ（FMOX）

セフォペラゾン・スルバクタム（CPZ/SBT）

　βラクタマーゼ阻害剤との合剤

　（スルペラゾン®）

 

・世代と共にグラム陰性菌への

　スペクトラムが広がった。しかし、

　その分グラム陽性菌への抗菌活性が低下。

第3世代のセフタジジム（CAZ）は臨床的に

グラム陽性菌はNG。　

第4世代のセフェピム（CFPM）はむしろ

グラム陽性菌への抗菌活性はOK

 

まとめると、セフェム系の抗菌薬表は

こんな感じになります。

 

いかがですか？

セフェム系とペニシリン系は

使用頻度の多い抗菌薬です。

 

一度に覚えられるものではあり

ませんが、自分の病院にある薬剤を

確認して、どの菌に用いる薬剤

なのかを確認してみて下さい。

 

当院研修医の感想は

・体系的な説明で、頭に入って

　きやすかった。

・抗菌薬の使い方が頭の中で少し

　整理されました。

・とりあえずメロペンはやめます。

　血培もっとしっかり注目します。

・原因となる菌から抗菌薬を考える

　ことを学んだ。

 

松永先生の感染症カンファに興味の

ある方は院外からの参加も可能です。

次回は9月11日（火）に予定しています。

ぜひご連絡ください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第18回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

 

平成30年7月28日(金) 29日(土) 

の2日間で開催します。

 

キャンセルが出ました！

まだお申し込み可能です。

お急ぎお申し込み下さい！！

 

詳細はこちらから

↓

https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12382343980.html

 

◆レジナビフェア2018でお会い

　しましょう！

 

レジナビフェア2018東京　

～臨床研修プログラム～

 

2018年7月15日　

東京ビックサイト

 

毎年この時期に開催される

医学生向けのイベントですが、

当院も茨城県合同ブースで参加します。

 

詳細はこちら

↓

https://www.residentnavi.com/rnfair/ts180715

 

 

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松永先生の感染症カンファから

セフェム系抗菌薬の特徴を

紹介しています。

 

今回は第４世代セフェムです。

 

第４世代セフェムの特徴は

・グラム陽性菌にもグラム陰性菌にもOK

・嫌気性菌には弱い

 

イメージとしては

第1世代＋緑膿菌をカバーする

第3世代セフェム

と言った感じです。

 

具体的には

セフェピム（CFPM）　

　（先発品）マキシピーム

 

このセフェピムですが、

副作用にセフェピム脳症というのが

あります。腎機能障害があると

よりリスクが高くなるそうですが、

メトロニダゾール脳症とあわせて

抗菌薬の特徴的な副作用として

覚えてしまいましょう。

 

抗菌薬表にすると、こんな感じです。

（編集長）

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◆レジナビフェア2018でお会い

　しましょう！

 

レジナビフェア2018東京　

～臨床研修プログラム～

 

2018年7月15日　

東京ビックサイト

 

毎年この時期に開催される

医学生向けのイベントですが、

当院も茨城県合同ブースで参加します。

 

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