臨床研修ブログ

今年の医師国家試験も、

いよいよ今週末となりました。

受験生のあなたは、最後の

追い込みで慌ただしいかもしれません。

あなたは、今まで幾多の試験を

乗り越えてきたので十分承知してると

思いますが、試験では何が起こるか

分かりません。

なので、最後まで気を抜かないこと、

最後まであきらめないことが大事です。

週末の天気も、全国的に大きな

崩れはなさそうです。また、世間では

コロナウイルスが騒がれていますが、

今のところ健常者が神経質になる

必要はなさそうです。でも、最後まで

体調管理には十分気を付けてください。

この国家試験を乗り越えて、春から

臨床の現場で、一緒に人のために

役立つ仕事をしましょう！

当院のスタッフ一同、あなたの合格を

心よりお祈り申し上げます。

　　　（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

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どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

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前回は期外収縮の定義を

紹介しました。

予定のタイミングよりも

早く収縮するのが期外収縮。

逆に、予定のタイミングより

遅く収縮するのが補充収縮でした。

ご存知の通り、期外収縮には

上室期外収縮と心室期外収縮の

2つがあります。しかし、実際

病棟などではPVC、PACと

言ってたり、VPCやAPCと

言われていたり、SVPCと

言っているドクターもいて、

心電図を苦手に思っている人は、

この時点ですでに混乱して、訳が

分からなくなってきます（笑）。

編集長も、研修医の時は

心電図も不整脈も大嫌いだった

ので、その気持ちはよく分かります♪

そこで、全然オモシロくない

のですが、今回は用語の整理を

しておきます。

日本循環器学会の用語集を見てみると

http://www.j-circ.or.jp/yougoshu/

期外収縮は

・上室期外収縮（SVPC）

（Supraventricular Premature Contraction）

・心室期外収縮（PVC）

（Premature Ventricular Contraction）

と記載されています。

さらにSVPCは2つあって、

・心房期外収縮（PAC）

（Premature Atrial Contraction）

・接合部期外収縮

（Premature junctional Contraction）

しかし、実際とのところ

心房期外収縮と接合部期外収縮を

区別して用いることは、ほぼないので、

「SVPC≒PAC」という

使われ方になっているのでは

ないでしょうか？

他の注意点としては

SVPCでもPVCでも、

Contractionの代わりに、

BeatやSystole、Complexを用いても

同じ意味です。

また用語集では、心室「性」期外収縮

ではなく、「心室期外収縮」が用いられて

います。

さらに、PACのことをAPC、

PVCのことをVPCと言うドクターも

いますが、単語が入れ替わった

だけなので、気にしすぎないでOK。

つまり、PAC=APC、PVC=VPCです。

このあたりの言葉が分からなくて

不整脈に苦手意識を持っている人は

意外に多くいる印象です。

施設によってとか、ドクターによって

言い方が異なりますが、些細なことは

気にしないで、取り組んでみてください。

（編集長）

病院見学

研修医と共にICUで

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あなたに質問です。

この心電図の所見は？

では、この心電図はどうでしょう？

初めのものとの違いが言えますか？

では答え合わせです。

最初の心電図は心室期外収縮

二番目の心電図は補充収縮です。

話をシンプルにするために

ここでは心室性とか上室性は

気にしないでおいてください。

でも、期外収縮がどんなものか、

補充収縮との違いをきちんと

説明できる人はあまりいません。

せっかくの機会なので、

覚えてしまいましょう。

まず、期外収縮は、

Premature contractionと英語で

言いますが、このPrematureとは

「早まった」とか「熟していない」

という意味です。

つまり、次に来るべき収縮タイミング

よりも早く収縮した不整脈のことです。

一方、補充収縮は、Escape contraction

と言いますが、予定の収縮タイミング

よりも遅く収縮した不整脈のことです。

下の図でいうと、矢印の位置が

本来で収縮が起こるはずの

タイミングとなります。

期外収縮は、日常で一番多く遭遇

する不整脈ですから、指導医に

「この不整脈は？」と聞かれたら、

期外収縮と答えておけば

当たる可能性は高いです（笑）。

でも、あなたは自信を持って答えられる

ようになってください。

（編集長）

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「殿様の茶碗」という話を

ご存知でしょうか？

ネットで検索すると、すぐに

見つかるので、ぜひ読んで

みてください。

↓

https://www.aozora.gr.jp/cards/001475/files/51008_51567.html

あらすじは、

腕の良い茶碗職人が

技術的に難しい薄い茶碗を

作って殿様に献上しました。

立派なのですが、なにせ薄く

作られているのでご飯を盛ると、

熱くて持てない。要するに

実用的ではない茶碗でした。

ある時、殿様が外出先で

ごく普通の茶碗を使ったところ

熱くならず、使いやすかった。

いくら茶碗を高度な技術で

作ったとしても、使い手を思いやる

心がないと、何の役にもたたない、

と職人に諭した、といった内容です。

なんのこっちゃ、と思われるかも

しれませんが、この話の要点は、

「価値は顧客が決める」

ということ。

いいものを作ろうとするあまり、

作り手の独りよがりになって、

本当に必要なのかの顧客目線を

忘れてしまうことが多々あります。

ここで、顧客＝患者と考えれば、

我々にも当てはまることが

多くあるのではないでしょうか？

例えば、安定狭心症に対するPCI。

ACSやSTEMIでのPCIは

予後改善効果がありますが、

安定狭心症に対するPCIは

冠動脈が狭窄していれば、普通に

行われていました。

でも、今は虚血があることを

他の方法で証明できた病変に

対してのみPCIが認められて

います。その結果、多くの病院で

PCIの件数が減少しました。

つまり、冠動脈が狭いから、

患者さんが心配するから

PCIをやっていたのであって、

ホントに必要ではない病変が

多くあったということです。

臨床の現場では、たとえ患者さんに

価値が分かってもらえなくとも

言い続けなければいけないことは

たくさんあります。

ですから、

常に「価値は顧客（患者）が決める」

わけでは、決してありません。

でも、独りよがりにならない、

価値は顧客（患者）が決める

という視点も重要だと思うのです。

（編集長）

PICC挿入もだいぶ上達♪

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50歳代の男性が胸痛で搬送

されてきました。心電図は

下壁誘導（Ⅱ、Ⅲ、aVF）でST上昇が

見られます。

バイタルは血圧170/100mmHg、

心拍数86bpm、体温36.5℃、

呼吸数20回/分

STEMIと診断して、緊急PCIの準備に

取り掛かりました。

そんな最中に、

「A型解離の可能性は大丈夫かな？」

「CTどうする？」

と誰かが言いました。

こんな時、あなたならどうしますか？

確かに、急性A型大動脈解離では

胸痛の訴えが多いですし、

右冠動脈を巻き込むことが多く、

下壁梗塞の心電図を呈します。

では、下壁梗塞とか、胸痛を

訴える患者さんは、A型解離を

鑑別するために、全員に造影CTを

施行するべきなのでしょうか？

一方で、STEMIに比べれば、

急性A型大動脈解離は頻度が

ずっと少ないですし、CTを撮れば

PCI開始までの時間が長くなり、

せっかちな循環器医は待ってくれません。

こんなときに参考になるのが、

大動脈解離診断リスクスコア

（ADD-RS : Aortic Dissection

Detection Risk Score)です。

（Circulation 2011; 123:2213-8）

３つのカテゴリーがありますが、

各カテゴリーの中で１つ以上

該当するものがあれば１点とし、

０点から、最高３点となります。

０点は低リスク、１点は中リスク、

２点以上は高リスクとします。

このスコアでは、症状も重要で、

裂けるような痛みと表現されて

います。

（ちなみにSTEMIでは胸痛と

言っても、「象に乗られたような、

胸全体が苦しい感じ」という

表現に近くなります。ですので、

胸痛と一言で片づけないで、

良く症状を聞き出しましょう）

さらに、このADD-RSとDダイマーを

あわせて、大動脈解離を除外

していくアルゴリズムも提唱

されています。

（Circulation.2018; 137:250-8.）

「解離の可能性は？」

「CTを撮るべきか？」

悩んだ時は参考にしてみてください。

（編集長）

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ERでも病棟でも、患者さんから

話を聞く時や、診察する時には

患者さんの名前や生年月日を

確認して、「こんにちは、

研修医の○○と言います。

よろしくお願いします。」

という感じに、まず挨拶して

名乗りますよね。

ここで、今日の病棟でのことを

思い出してほしいのですが、

患者さんに挨拶した次に、

あなたは患者さんに、どんな

ことを言っていましたか？

↓

↓

もしかして、

「普段のお薬はどこでもらって

いますか？」とか、「いつから

痛かったんですか？」など、

指導医から聞いて来いと

言われたことを聞いて

しまっていないでしょうか？

なんでこんなことを言うのか

というと、だいぶ昔の話ですが、

編集長が病棟の患者さんの

ところに行って、話を聞いていたら

こう言われたのです。

「聞きたいことだけ聞いたら、

さっさといなくなるんだな」

そう、こちらの聞きたいことを

矢継ぎ早に質問して、それが

終われば早々に立ち去ってしまう。

患者さんからすれば、

いきなり文脈のよくわからない

質問をされて、何しに来たのか

分からない、というのが正直な

ところでしょう。

患者さんのこの言葉は、

編集長の胸に刺さりました。

なんで

「今つらいところはどこですか？」

「体調は大丈夫ですか？」

「腹痛で来院されたと聞いた

のですが、今はどうですか？」

 というように、患者さんをいたわる

言葉をかけなかったんだろうと

反省しました。そしてこのことは

今でも気を付けています。

挨拶の次に、患者さんの具合を

尋ねたり、患者さんをいたわる

一言があると、安心してくれる

はずです。

（編集長）

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70歳代の男性が胸痛を主訴に

近医から急性冠症候群（ACS）の

疑いで、転院搬送となりました。

前医では糖尿病と高血圧、脂質

異常症で処方を受けています。

来院後に患者さんの話を聞くと

胸痛は呼吸や体動で悪化する

刺し込むような痛みです。

どうもACSらしくアリマセン。

バイタルは血圧146/86 mmHg　

心拍数92 bpm、体温 37.9℃　

呼吸回数 22回/分、

SpO2 96%（室内気）でした。

身体所見は特記ありません。

前医では大動脈解離も疑って

CTを施行していますが、

解離の所見はなく、肺炎像や

胸水も認めません。でも、

少量の心嚢液がみられました。

さて、何を鑑別に挙げますか？

考えてみてください。

↓

↓

↓

来院時の心電図を示します。 

ST変化は・・・、はっきり

しないですね。

ところが、その約4時間後には

心電図はこうなりました。

この4時間後の心電図では

Ⅱ、Ⅲ、aVFやV2～V6は

来院時のものと比べて、明らかに

STが上昇しています。 

発熱と体動や呼吸に伴う胸痛

そしてST上昇、心嚢液貯留から、

急性心膜炎と診断しました。

でも、ちょっと待ってください。

急性心膜炎の心電図変化は

ST上昇だけでしょうか？

ここまで読んでくれたあなたには

是非もう一つ、覚えてもらいたい

ことがあります。

急性心膜炎の心電図変化は 

ST上昇（下に凸）に加えて、

PR低下を来すこと覚えて

おきましょう。

同時に、PR低下をどうやって

判定するかも知っておきましょう。

（実際に答えられる人は極めて

少ないです）

PR低下は、基線から低下

しているかで判定するのですが、

心電図における基線は、

P波とP波を結んだ線になります。

ちなみにこの症例では、

回復期の心電図は下記のように

なりました。

もう一度繰り返しますが、

急性心膜炎の心電図変化は

・下に凸のST上昇

・PR低下

急性心膜炎が鑑別に挙がる時は、

ST上昇だけでなく、PR低下も

探し出してください。

（編集長）

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ご案内してきた、第２１回水戸

医学生セミナーですが、定員に

達しましたので、申し込みを

締め切らせていただきました。

今回も全国のいろいろな大学の

医学生が申込みんでくれました。

初参加の医学生も多くいて、

さらに、募集開始からこんなに

早く定員に達したことに驚いて

います。どうも有難うございました。

でも実は、申し込んでてくれた方が

多くて、キャンセル待ちになって

います。せっかく、申し込んで

くれたのに申し訳ありません。

（キャンセル待ちが出たのは

今回が初めてです）

第１９回水戸医学生セミナーの一コマ 

春の医学生セミナーでは、

初期研修をもうすぐ終えるJ2が、

メディカルラリーのシナリオを作成

しています。

先日も打ち合わせを行いましたが、

参加した医学生に、何か持ち帰って

もらえる内容にするのはもちろん

ですが、サポート役に回るJ1の

初期研修医にも、学生の時とは

違うカッコいいところを見せて

もらえるようなシナリオを考えて

います！

お申込みいただいたみなさんに

当日お会いできるのを楽しみに

しています。

もちろん参加していないあなたにも

セミナーの様子をお伝えしますので

楽しみにお待ちください。

 (編集長)

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当院では茨城県の地域枠や一般

修学生が各学年に4，5名います。

同時に、毎年数名ずつですが、

義務期間を終える修学生がいます。

今年は、初期研修からそのまま

当院に残って活躍してくれている

２人の先生が無事に義務期間を

終えました。

その２人に対して、県の担当者が

わざわざ当院まで来て、茨城県

からの感謝状を手渡してくれました。

その２人とは、消化器内科の宗像

先生と腎臓内科の椎名先生です。

２人ともそれぞれの診療科の

重要な役割を担っており、文字通り

中心となって活躍してくれています。

宗像先生のいない消化器内科とか

椎名先生のいない腎臓内科は

ちょっと想像できないくらいの

重要メンバーです。

そして、初期研修医たちにも

愛のある指導（！）で、いろいろと

サポートしてもらっています。

是非とも先輩たちの背中を手本に

頑張ってください！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第21回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

２０２０年２月２９日(土)

３月１日（日）の2日間で開催します。

多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

大学では教えてくれない現場での対応を、

この「究極の体験型セミナー」で

身に付けてください！

定員まで残り１名となりました。

今すぐお申し込みください！！

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

—–

編集長が研修医のころの話です。

個人的には忘れられないエピソードの

一つで、今も肝に銘じています。

Sensitiveな内容ですが、すでに20年

以上経っており時効ということにして、

ぜひ知ってほしいので紹介します。

 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

研修医が、担当患者さんの心エコーを

オーダーしました。

心エコーでは僧帽弁に明らかな

疣腫を認め、感染性心内膜炎（IE）と

診断。検査技師さんは、レポートを書くと

同時にオーダーした研修医に連絡を

入れました。

（正直なところ、細かい経過は忘れて

しまいましたが、当時はPHSではなく、

院内ポケベルを使っていた時代の話です）

でも、研修医はレポートを当日のうちに

確認しませんでした。

その結果、何が起こったと思いますか？

その日の夜中に、疣腫によるひどい

脳塞栓を起こし、結果的に患者さんは

亡くなってしまいました。

その時、編集長は別の病院に異動

していたのですが、あとから裁判にも

なったと聞きました

もし、その日のうちに抗菌薬治療を

開始していたら、塞栓症のリスクを少し

減らせることができたかもしれません。

心臓外科と相談して、緊急手術を

考慮できたかもしれません。

たとえ、結果が同じであったとしても、

本人や家族に脳塞栓のリスクがある

ことを、結果が判明した時点ですぐに

説明していたら、裁判までには

ならなかったかもしれません。

教訓としておきたいことは

・検査結果は、必ずその日のうちに

　確認する

そして、 

・すぐにアクションを起こさなければ

　いけない状況を見逃さない

あなたも、当日のうちに検査結果を

確認できているでしょうか？

（編集長）

総合内科の朝の回診風景

学生さんも参加してくれました♪

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◆第21回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

２０２０年２月２９日(土)

３月１日（日）の2日間で開催します。

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