臨床研修ブログ

そろそろ面接を受ける病院を

しぼりこんでいる時期でしょうか？

この時期は面接の掛け持ちなどで

忙しい人もいると思います。

 

また地元での研修を考えている

あなたは、夏休み中に効率よく

面接を受けておきたいですよね。

 

当院は原則として土曜日の午前に

面接日を設定していますが、

多忙なあなたの事情もよく理解

できますので、日程や時間に関して

遠慮なくご相談ください。

応募をお待ちしています！

 

＜令和2年度採用　初期臨床研修医＞ 

【募集人数】　　

10名

 

【面接日】　　

令和元年7月27日

8月10日

8月17日

8月24日

8月31日

＊いずれも土曜日午前

 

【方法】　　　

小論文および面接　　

 

詳細は病院HP

https://recruit-mito-saisei.jp/junior/recruit

をご覧ください。

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学のお申し込みは、こちらから

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

 

その他、ご質問やお問い合わせは、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/contact

 

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

　　　　　　　　　　

—–

このたび当院の臨床研修公式サイトが、

医師向けのリクルートサイトとして

新しくなりました！         

 ↓↓↓

https://recruit-mito-saisei.jp

 

ご覧いただけると分かりますが、

先輩研修医たちの写真が

多く使われていて、カッコいい

サイトになっています。

 

今後は、お問い合わせや採用情報、

医学生セミナーなどの申し込みは、

このサイトからとなります。

どうぞよろしくお願いします！

 

まだ出来立てホヤホヤですので、

検索エンジンでは表示されない

ことがありますので、ぜひアドレス

登録をお願いします！

 

https://recruit-mito-saisei.jp

 

なお、現時点で病院の公式サイトは

今までのままとなっていますが、

今後は病院本体と看護部のサイトも

新しくする予定です。

こちらもご期待ください！

 

 

＊出来立てホヤホヤですので、

このサイトに関してお気づきの点が

あれば、こちらにご連絡いただくよう

お願いします。

 （編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学のお申し込みは、こちらから

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

 

その他、ご質問やお問い合わせは、

こちらからご連絡ください。

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https://recruit-mito-saisei.jp/contact

 

 

 

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60歳代の女性が発熱で入院。

CVA叩打痛と尿所見から

尿路感染症と診断しました。

 

尿培養と血液培養を採取後に

抗菌薬(CTRX)を開始。

 

培養結果は、尿も血液も素直な

E.Coliでした。感受性をみても

抗菌薬は当たっているはず。

 

なのに、解熱しないし、CRPも

良くならない。あなたには

こんな経験はありませんか？

 

今回は松永先生のカンファから

感染症治療の2つの軸を紹介します。

 

感染症治療＝抗菌薬　

というイメージを持っている人は

多くいます。もちろん抗菌薬が

感染症治療の重要な位置を

占めているのは間違いありません。

 

そもそも、抗菌薬の役割は

微生物を「化学的に除去する」

ことですが、用量が少なすぎたり、

目的のところに十分到達しな

ければ効果は得られません。

 

こんな時に、二つ目の大事な

治療の軸があります。それは、

「物理的に除去する」ということです。

 

ドレナージや洗浄、切除（切断）、

人工物の除去など、外科医など他の

診療科とも協力して治療を行う必要が

あることを忘れてはいけません。

 

物理的に微生物を排除するのは

具体的に以下のようなものがあります。

 

－膿瘍

－「うっ滞性」感染症　

・胆石・腫瘍による胆道閉塞

　⇒胆管炎

・尿路結石による尿路閉塞　

　⇒尿路感染症

－人工物

・中心静脈ライン

・動脈ライン

・人工呼吸器　　　　

・胃管

・尿カテ

・人工弁

・人工関節　など

－壊死組織

 

冒頭の症例は、腎周囲膿瘍を来して

いたため、単なる抗菌薬の点滴のみ

では改善に時間がかかった症例です。

幸いドレナージなどせずに、保存的

治療のみで治癒しました。

 

あなたも抗菌薬のオーダーをした

だけで安心してはいけません。

 

抗菌薬だけが感染症治療ではない

ことを忘れずに、化学的と物理的の

2つの治療の軸を忘れないように

しましょう。

（編集長）

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「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

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病院見学や、その他のご質問・お問い

合わせは、こちらからご連絡ください。

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あなたがER当直をしていると

高齢の女性で、施設入所中の

患者さんが発熱を主訴に搬送されて

きました。血液検査ではWBCが1万、

CRPは18と炎症反応が上昇して

いましたが、それ以外は明らかな

異常はありません。尿所見は

白血球も細菌もなし、腹部は圧痛なし

でした。

 

胸部レントゲンは明らかな肺炎像は

ないけれど、施設のスタッフの話では

食事の際にむせこむこともあったらしい。

以前に肺炎で入院歴があるので、

今回もきっと肺炎だろう。

 

そう考えて、血液培養を2セット採取

後に抗菌薬（ABPC/SBT）を開始

しました。

 

よくありそうな症例ですよね。

 

ところが翌日に細菌検査室から

「4本中4本でグラム陽性球菌です」

と連絡がありました。

 

さらにその翌日には

「G群溶連菌（GGS）でした！」

こんな報告が届きました。

 

この症例の診断は、肺炎で良かった

でしょうか？

↓

↓

松永先生は「感染症診断の二つの軸」

を強調しています。

 

感染症を診断する時は、

同時に2つことを考えるということです。

 

その2つとは

感染巣（解剖学的診断）と

起炎菌（微生物学的診断）

 

言い換えると、

どこで（Where?）　

なにが？（What？）

悪さをしているのかを考えましょう

ということです。

 

冒頭の症例は、血液培養からGGSが

検出されたら、「肺炎ではなさそうだぞ」

と違和感を持つ必要があります。

 

微生物学的診断（なにが？）はGGSと

判明しているので、どこを探すか？

 

GGSが起炎菌となりそうな臓器、

例えば口腔内、皮膚軟部組織、

血液を思い浮かべて探しに行きます。

 

この症例は、背部や臀部も含めて

皮膚軟部組織には異常なく、

感染性心内膜炎も否定されました。

最終的に口腔内の所見から

化膿性耳下腺炎と診断されました。

 

診断は違っていましたが、当初の

抗菌薬でカバーされていたので、

結果は同じだったかもしれません。

 

でも、もし感染性心内膜炎だったら、

中途半端な治療になってしまうことも

十分あり得ます。感染性心内膜炎の

再燃で再入院なんて経験したく

ないですよね。

 

感染巣が分かれば、起炎菌も絞られます。

微生物が分かれば、感染巣も絞られます。

 

どこで？（＝感染巣）　

なにが？（＝微生物）

をおさえながら診療に取り組んで

いきましょう！

（編集長）

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お隣の県立こども病院からのお知らせです。

茨城県内の初期研修医を対象に、

小児のエコーを極めたいあなたに、

エコー合宿が開催されます。

 

合宿なので、たっぷりの時間を使って、

あなた自身がプローベを握ることが

できます。

 

すでに申し込みが始まっておりますので、

急いでお申し込みください！

 

（編集長）

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前回は女性の下腹痛の2症例を

提示しました。

 

症例①と②では決定的な違いが

あったのですが、不足していた

情報は何だったのでしょうか？  

 

あなたは分かりましたか？

 

そう、答えは「妊娠反応」です 

 

症例①は妊娠反応陽性で

異所性妊娠破裂による出血性

ショックと診断し、緊急で開腹手術と

しました。左卵管部妊娠で同部位が

破裂し、腹腔内に約2000mlの出血を

認めました。左卵管摘出術を行い、

経過順調で術後6日目に退院と

なりました。 

 

ちなみに問診の落とし穴ですが、

問診の本人が思っていた「最終月経」

は不正性器出血であり、普段通りの

月経は約2か月前（妊娠9週相当）でした。 

 

症例②は妊娠反応陰性で

右卵巣出血と診断しました。

バイタルサインは安定し、貧血の

進行を認めなかったため、入院後は

止血剤と鎮痛薬で保存的に経過観察

の方針としました。

 

入院後は疼痛が軽減し・貧血の

進行もなく経過し、3日目に退院と

しました。その後は定期的に外来

フォローし、3週間後には腹腔内

出血は認めなくなりました。 

 

「女を見たら妊娠を疑え」は当然の

ことですが、不正性器出血を月経と

思っている方や、妊娠をしたら

性器出血はないと考えている方を

見受けることがあります。

 

問診で「性器出血がある」から

妊娠は否定的と考えるのではなく、

まずは妊娠検査を行ってください。

（妊娠検査を行う際には

患者さんへの説明はお忘れなく！） 

（チームさんば）

周産期カンファの一コマ

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こんにちは。

大変ご無沙汰いたしております。

チームさんばです。

 

新年度を迎え、新しい仲間や研修医の

先生方を迎えてドタバタしているうちに

10連休もすぎてしまいました。

とは言っても当院は中3日通常営業で、

無事、令和baby誕生しています(^^) 

 

では、今回のテーマは

「女性の下腹痛」です。 

 

～婦人科救急疾患～ 

下腹部痛を主訴に救急搬送された

2症例を提示します。この2症例は

同じ下腹部痛ですが、ある情報を

追加することで方針が大きく

異なりました。

 

実際に診察を担当したと想定しつつ

読み進めてみてください。 

 

症例① 

21歳　2経妊0経産 

既往歴：特記事項なし 

最終月経より21日目 

主訴：下腹部痛 

現病歴： 

突然発症の腹痛を主訴に前医の

救急外来受診。腹部は平坦で

やや硬。腹部超音波にて大量の

腹水貯留を認め、造影CTにて

左卵巣周囲の壁構造が不明瞭で

あり婦人科疾患の精査加療目的に

当院救急搬送となった。 

身体所見・検査結果： 

血圧105/57ｍｍHg、脈拍106回/分、

呼吸数　22回/分、体温　37.9℃。

顔面やや蒼白で四肢末梢冷感あり。

腹部全体が緊満し、硬であった。

腹部超音波にてモリソン窩・脾腎境界・

ダグラス窩にecho free spaceあり。

経腟超音波では子宮腫大なく、

内膜は正常。両側付属器は同定できず。 

 

症例② 

34歳　2経妊1経産 

既往歴：気管支喘息 

最終月経より21日目 

主訴：下腹痛 

現病歴： 

前日の朝から下腹部痛あり、徐々に

腹部全体に広がり前医受診。造影CT

にて卵巣腫大とダグラス窩への腹水

貯留を認め精査加療目的に当院へ

救急搬送。 

身体所見・検査結果： 

血圧116/55mmHg、脈拍87回/分、

呼吸数　15回/分、体温　36.8℃。

腹部は平坦で軟。腹部全体に圧痛・

反跳痛を認めた。腹部超音波にて

モリソン窩・子宮周囲・ダグラス窩に

echo free spaceあり。経腟超音波では

子宮腫大なく、内膜肥厚正常。

右卵巣は5cm大に腫大あり。 

よく似た症例ですが、症例①・②では

決定的な違いがありました。

不足しているある情報とは

何かわかりましたか？

  

次回に答え合わせをしますので

考えてみてください！

（チームさんば）

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ブログ読者のみなさま

 

日頃からこのブログを

ご覧いただき有難うございます。

2016年5月からこのブログを始めて、

今回で500回目となりました。

 

ちょうど3年前の2016年5月に

始めてから、少しずつアクセス数が

増えてきました。

 

現在は週3回で記事をアップして

いますが、アクセスが増えたり、

「いいね！」を付けてもらうのが

編集長の励みになっています。

 

ここまで続けることができたのは

いつも読んでくれている

あなたのおかげです。

本当に有難うございます！

 

さて、このブログは当院での

臨床研修を医学生や初期研修医の

あなたに紹介することを目的に

始めました。

 

当院には、ドクターヘリや

ドクターカーを有する救命救急

センターや、こども病院と隣接した

総合周産期母子医療センターなど、

特徴ある研修環境があり、ここで

研修できることはとても貴重だと

思います。

 

また、院内での指導を充実させる

ようにしていますが、それに加えて、

院外からは総合内科の山中克郎

先生や徳田安春先生、そして

感染症の松永直久先生、救急の

船越拓先生。さらに海外から

ピーター・バーネット先生など

贅沢な講師陣をそろえています。

 

また初期研修を終えた後の

専門研修も、基幹型プログラムを

有する内科をはじめ、筑波大学や

新潟大学の協力施設として

各診療科で行うことができます。

 

そして最終的には、あなたに

当院の研修目標である

「疾患」のみならず「患者さん」を

診ることができる、総合診療能力を

有するスペシャリスト(専門医)

になってもらいたいと考えています。

 

これからもあなたに役立つように、

そして当院の研修をもっと知って

もらえるように、このブログを続けて

いきたいと思います。これからも、

どうぞ宜しくお願い申し上げます。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（編集長）

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病棟でもERでも、あなたが

発熱患者に遭遇した時に、

何か抗菌薬を処方しないといけない、

こんな風に考えて、つい深く考えずに

抗菌薬を処方していませんか？

 

感染症のよくある誤解に

発熱＝感染症

発熱＝抗菌薬

抗菌薬＝解熱剤

といったものがありますが、

これらは全て間違いです。

 

例えば、リンパ腫などの悪性腫瘍

でも発熱を来します。

 

リンパ腫なのに、抗菌薬を投与しても

解熱しないことは容易に想像できます。

 

つまり、

発熱≠感染症

発熱≠抗菌薬

ですね。

 

また、「抗菌薬を開始したのに解熱

しません」と、開始してまだ1日目

なのに言われてしまうことが

あります。

 

そもそも、抗菌薬は細菌を

やっつけるための薬ですから、

適切な抗菌薬が投与されても、

疾患によって解熱してくるまで

ある程度の時間は必要です。

 

つまり、

抗菌薬≠解熱剤

これも分かってもらえると思います。

 

ということで、感染症診療で

最初にすることは

目の前にいる患者さんは

ホントに感染症なのか？

それとも感染症以外なのか？

を考えてみることです。

 

あなたも一瞬立ち止まって

考えてみてください。

 

ちなみに、先日のカンファで

松永先生が何度も繰り返した

ポイントは以下の6つです。

 

①感染症？それとも感染症以外？

②診断の2つの軸

③治療の2つの軸

④抗菌薬

⑤経過観察の2つの軸

⑥投与期間の決定

 

これは毎回繰り返し出てくる

重要ポイントですので、

次回も続きを紹介します。

（編集長）

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県央県北レジデントセミナーのお知らせ

です。

 

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院のほか、水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に２～3回のペースで開催して

いるものです。

 

サブタイトルの「鑑別診断道場」にあるよう

に、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら症例を

検討していきます。

 

どういった病歴や身体所見から、

鑑別診断をあげていくのか？

患者さんにどう聞くべきだったのか？

にフォーカスを当てています。

 

同じ研修医同士なので、恥ずかしがらず

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっていますし、ここで得た

知識は病棟やERですぐに役立ちます。

 

会場は各病院を持ち回りで行っていますが、

次回は5月23日（木）にひたちなか総合病院で

開催します。

 

当院からJ1の目時先生が症例提示を

行います。医学生の皆さんの参加も

歓迎しますので、是非お越しください。

（編集長）

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