臨床研修ブログ

前回は分布性ショックについて紹介しました。今回はショックの分類の最後となる閉塞性ショックです。

閉塞性ショック（Obstructive shock）の代表格は肺血栓塞栓症（PTE）です。PTEでは体液量は減っていないのですが、肺動脈が閉塞してしまうことで左房、左室への還流が低下して、心拍出量が維持できない状態です。

他には緊張性気胸（血胸）や心タンポナーデ、挿管中のPEEPのかけすぎや外傷によるACS（Abdominal compartmentsyndrome)も閉塞性ショックに該当します。

循環動態のパラメーターは、収縮能はよいのですが、左室への還流が低下するので心拍出量（CO）と肺動脈楔入圧（PCWP）は低下します。でも、肺動脈圧（PA）、右室圧（RVP）、右房圧（RAP）、肺血管抵抗（PVR）は全て上昇します。PVRの明らかな上昇が特徴的です。

そして末梢血管抵抗（SVR）変わらないか、循環不全の影響で上昇し、末梢への酸素供給も悪化するのでSvO2は低下します。

表にすると下のようになります。

治療は、体液量は変わりませんが、左室への還流が低下しているので輸液をします。そして原因の除去です。

たとえばショックをともなうPTEならば血栓溶解療法や補助循環（PCPS）を行います。緊張性気胸なら胸腔ドレナージ。とにかく原因の除去が出来るものであれば、速やかに対応する必要があります。

ここまでショックの分類に関して紹介してきました。当たり前ですが、ショックといっても原因によって対応が変わります。どのタイプのショックなのか？今は何をすべきなのか？を考えながら行動してみてください。

（編集長）

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今回は分布性ショックです。

分布性ショック（Distributive shock）の代表格は敗血症性ショックです。体液量は減っていないのですが、末梢血管が思い切り拡張してしまい、心臓まで静脈還流できなくなってしまった

状態です。末梢が温かいのでWarm shockともいいますね。

循環動態のパラメーターは、収縮能はよいので心拍出量（CO）は変わらないか上昇します。でも、静脈還流が減っているので、肺動脈楔入圧（PCWP）、肺動脈圧（PA）、右室圧（RVP）、右房圧（RAP）は正常から低下します。

そして末梢血管が拡張しているため末梢血管抵抗(SVR）の低下が特徴です。末梢への酸素供給は悪くないので混合静脈血酸素飽和度（SvO2）は変わらないか上昇します。

表にすると下のようになります。

治療は、体液量は変わりませんが、分布が偏って静脈還流が得られない状態のため輸液をします。そして末梢血管を収縮させるようにカテコラミン（ノルアドレナリン）を使用します。もちろん敗血症性ショックなら抗菌薬や感染巣のドレナージも忘れてはいけません。

このタイプのショックには、他にアナフィラキシーショックや神経原性ショック(Neurogenic shock)があります。アナフィラキシーショックの治療は、とにかくアドレナリン（ボスミン®、エピペン®）の筋注ですね。

神経原性ショックは脳損傷や上位胸椎より高位の脊髄損傷によるショックで、自律神経系失調によって引きおこされる末梢血管弛緩が原因です。症状としては血圧低下なのに徐脈で末梢は温かいのですが、基本的に外傷にともなうショックなので、出血を否定することが前提です。

この神経原性ショックとよく混同されるのが脊髄ショック（Spinal shock）です。脊髄ショックは横断性の脊髄損傷にともなう神経症状のことで、傷害レベル以下の弛緩性麻痺，全感覚喪失，膀胱直腸障害からなります。混同しないようにしましょう。

（編集長）

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いよいよ医師国家試験も今週末となりましたが、いかがお過ごしでしょうか？

今まで何度も何度も試験を受けてきたはずですが、どうしても試験前というのは不安や焦りを感じてしまうものです。でも、ちょっと考えてみてください。コロナの影響で大学での実習も大きく影響を受けたものの、あなたは幾多の試験を乗り越えて、ここまでコツコツと勉強を続けてきました。そんなあなたですから大丈夫です、必ずや国試も合格できます。

体調を崩さぬように最後まで気を抜かず、国試当日も最後まで頑張って、合格を手にしてください！当院スタッフ一同、あなたの合格を心よりお祈りしています。

（編集長）

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