臨床研修ブログ

今回からインスリン分泌促進系薬剤のうち、血糖依存性のものを紹介していきます。この血糖依存性に分類されるものには、DPP4阻害薬、GLP1受容体作動薬、イメグリミンの３種類があります。今回はDPP4阻害薬です。

【機序】

・インスリン分泌を促進する消化管ホルモン（インクレチン）の一つにGLP1があります。このGLP1の分解酵素であるDPP4を選択的に阻害することで、GLP1の作用を増強させます。

【特徴】

・体重増加を来しにくい

・空腹時に低血糖を来しにくい（GLP1は腸管に食べ物が入る刺激で分泌され、空腹時は分泌されない）。

【禁忌】

特別なものはありませんが、同じDPP4阻害薬でも腎排泄や肝排泄など代謝経路が異なるものがあるので、よく処方するものを確認しておきましょう。たとえばリナグリプチン(トラゼンタ®)とテネリグリプチン(テネリア®)は腎機能低下例でも減量は必要ありませんが、他の薬剤は減量が必要です。ビルダグリプチン(エクア®)は重度の肝機能障害では禁忌となっています。

【副作用】

・消化器症状：嘔気、胃部不快感、便秘、下痢、腸閉塞

（消化管ホルモンの作用を増強し、腸管蠕動を抑制する方向に作用します）

・膵外副作用：有名なDPP4関連膵炎、水疱性類天疱瘡は覚えておきましょう

DPP4は種類も多く、合剤や週１回だけ服用の薬剤もあります。使いやすい薬剤ですので、自分が処方する薬剤はある程度絞って、排泄経路や副作用は良く把握しておくと良いと思います。編集長は特に高齢者で腎機能が問題になるので、腎機能に影響を受けない薬剤を多く使っています。

（編集長）　

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今回はインスリン分泌促進系薬剤のうち、SU剤と共に血糖非依存性の薬剤であるグリニドを紹介します。

【機序】

・SU剤と同様に膵β細胞に作用して、インスリン分泌を促進

【特徴】

・SU剤と比べて、吸収も消失も速く、食後高血糖の是正に向く

・毎食前に服用する必要があるので、無理な人には無理

【禁忌】

・重症感染症などの経口摂取ができないような全身状態不良時

【副作用】

・低血糖

・肝機能障害（稀）

効果発現までが速いので、「いただきます」と言う時に服用しないと効果が発揮されません。逆に、服用してから何も食べないと低血糖を起こします。食前服用の薬なので、真面目にお薬を飲んでくれる患者さんに向いています。また、SU剤ほどではないものの、肝機能や腎機能が悪い人では効果が遷延します。禁忌とはなっていないものの、減量するなど慎重に用います。

（編集長）　

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早いもので来週から新年度ですね。当院のJ2らも4月からの新しい職場への異動の準備で忙しくなっていますが、先週末に修了成果会、そして昨日は研修修了証の授与式が行われました。

修了成果会は、J2に加えてJ1や指導医も加わって、久しぶりに会食形式で行いました。2年間を振り返りながら楽しい時間を過ごし、最後にJ1からの記念品贈呈もありました。そして修了証授与式では院長からJ2のそれぞれに修了証が手渡されました。

修了証授与式後の記念撮影

（だいぶリラックス）

この学年はまとまりがあって、仲が良い学年でした。学生の時からコロナに振り回された学年でしたが、逆にいろいろ経験して場数も踏んだと思います。４月からの進路も内科、整形外科、泌尿器科、リハビリテーション、脳外科、そして小児科に３名、産婦人科に２名と幅広く、将来の活躍が楽しみです。

今までは初期研修医として守られるべき立場でしたが、これからは自分で自分の身を守る、周りの患者さんやスタッフ、同僚を守る立場に変わります。でも、水戸済生会での初期研修を修了したのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。新たな環境で、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。健闘を心から祈っています。

（編集長）

こちらは修了成果会の一コマ

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前回までは糖尿病薬のうちインスリン分泌非促進系の薬剤（ビグアナイド、チアゾリジリン、αGI、SGLT2阻害薬）を紹介してきました

今回からインスリン分泌促進系薬剤を紹介していきますが、このクラスの薬剤は、さらに血糖非依存性と血糖依存性に分類されます。今回紹介するSU剤は血糖非依存性薬剤ということになります。

【機序】

・膵β細胞に作用して、インスリン分泌を促進

【特徴】

・作用は強力だが、高齢者や腎機能低下例では、重症の低血糖が遷延しやすい

・同じインスリン分泌促進系の薬剤と併用は、より低血糖を起こしやすくする

【禁忌】

・腎機能障害（eGFR<30)は禁忌（当然、透析患者さんはダメです）

【副作用】

・重症・遷延性低血糖

・肝機能障害（稀）

・無顆粒球症（稀）

・体重増加

かなり以前は糖尿病治療薬の種類も少なく、SU剤を極量まで増やして、それでだめならインスリンという流れで使っていた時期がありました。その頃は遷延性低血糖が問題で、編集長は５日間も低血糖が遷延した症例を経験したことがあります。薬剤の影響と分かっていても、さすがに心配になりました。もしあなたが、SU剤を服用中の低血糖症例に遭遇したら、入院のうえ経過観察してください！

現在はまず他剤で開始して、2剤目もしくは3剤目以降に少量から併用して、とにかく低血糖を避けることが重要です。となると、高齢者や腎機能が悪い人には避けて、太っていない（インスリン抵抗性のない）比較的若い患者さんに少量追加するのが良いように思います。

（編集長）　

朝回診の一コマ

見学の学生の前でイイところ？見せてます

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茨城県内科学会というものがあり、県内の研修医や内科医らの発表の場として年3回の学術集会を開催しています。先日3月16日に第225回目の学術集会が筑波大学を会場に開催され、当院からJ１の大城先生が発表してきました。

年3回の開催で225回ですから、75年前から続く伝統ある学会です。ちなみに公式サイトがあるのですが、開催履歴のページを見ると、昭和57年が111回目（！）と掲載されています。

今回はECMOを要したCOVID19肺炎の症例で、病理解剖まで行わせていただいた貴重な症例でした。さらに、当院でのECMO症例　計8例についてのまとめも併せて発表して、なんと優秀演題賞をいただきました♪

COVID19は感染症法の5類になってから、世間も我々医療関係者も関心が低くなっていますが、少数ながら重症例が存在しているのは間違いありません。COVID19感染の自然経過や治療のポイントなどはしっかり把握しておきましょう。

（編集長）

会場の一コマ

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先日（3月17日）に東京で開催されたレジナビもだいぶ盛況だったようですが、当院はリアルではなく、３月11日に”レジナビFairオンライン2024東日本”にの方に参加しました。

多数の方にご参加いただき、どうも有難うございました！

ご承知の通り、研修病院探しではレジナビは完全に定番となっています。２０分という短い時間ですが、司会がいて上手に進行してくれるので、沈黙の時間がなく、我々としてもやりやすいですね。

いつも通り前半は病院説明、後半はJ2の金光先生も加わっての質疑応答でした。その時の動画を早速レジナビがアップしてくれましたので、下記リンクからご覧いただけます。

レジナビでの動画はこちら

レジナビの中でもお伝えしたのですが、候補に考えている病院には必ず足を運んで、自分で雰囲気を確かめてください。さらに気になる病院には、2回、3回と見学に行ってみてください。1回の見学だけでは分からなかった病院の雰囲気などが分かるようになるはずです。

春休みの病院見学も、もう少し空きがあります。ぜひお早めに、下記のリンクからお申し込みください！　お待ちしています！！

病院見学の申し込みはこちら

ちなみに今回の東京でのレジナビは参加しませんでしたが、次回6月に開催予定のレジナビには茨城県立こども病院と一緒に出展する計画を立てています。皆さんにブースに訪問していただけるような企画を考えていますので、もう少々お待ちください♪

今回は金光先生♪

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3月15日に医師国家試験の合格発表があり、当院マッチング10名全員が合格でした♪

おめでとうございます！！

今までの努力が報われて、ホントに良かったですね。これから引っ越しなどで慌ただしいと思いますが、受け入れる我々も万全の準備でお待ちしています。そして良いスタートを切れるように全力でサポートしていきますので、4月からの研修を頑張っていきましょう！

喜びもひとしおかと思いますが、毎年お伝えしていることがあります。

医師国家試験に合格したあなたは、これから医学生ではなく、医師として患者さんの前に立つことになります。医師を志した時、医学部を目指した時にも、あなたなりに考えたことだと思いますが、臨床に出る前のこの時期に自分がなすべきことは何か、自分に与えられた役割は何なのかを、是非少し時間を取ってもう一度考えて欲しいと思います。 

残り僅かの休みですが、ケガや事故そして体調に十分気を付けてお過ごしください。

（編集長）

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3月9日に茨城県臨床研修病院合同説明会がつくば市のつくば国際会議場で開催されました。これは県内の臨床研修病院が集まる説明会で、医学生80名以上が参加してくれました。

昨年まではコロナの影響でWeb開催でしたが、5年ぶりのリアル開催となりました。当院のブースにも20名以上の医学生に訪問していただきました。どうも有難うございました！

今回は指導医として金野先生とJ2の藤森先生、J1の平尾先生が休むことなく対応してくれました。Webとは異なってあなたの疑問や質問に細かいところまでお答えすることができて、我々も参加した甲斐がありました。リアルの良さを改めて認識できました。

春休み中の病院見学はもう少し空きがあるので受け付けていますが、５年生のあなたは、新年度になるとあっという間に採用面接の時期になります。これから開催されるオンラインやリアルの説明会で情報収集をしつつ、気になる病院には必ず足を運んでください。

3年生、4年生のあなたは、まだ時間に余裕があるので、気になった病院には2回、3回と見学に行ってみるのが良いと思います。

なお、当院では5月下旬までに募集要項を病院HPに掲載する予定です。

（編集長）

会場の風景

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昨日は3月11日でした。東日本大震災から13年経ちます。あの日、あなたはまだ小学生とか中学生だった頃でしょうか？

今年は元旦から能登半島地震があったり、このところの房総沖の地震の頻発など、いつ災害が起こるか分からない、決して他人事ではないことを改めて実感しますね。

そしてこれから紹介する記事は2016年5月からこのブログを始めてから、毎年この時期に載せているものです。編集長としては、単にあの時のことが思い出されるだけでなく、これから研修を始めるあなたに、そして現在初期研修中のあなたに、是非とも読んでもらいたいからです。 

この記事を書いてくれた白ひげ救急医は弘前大学の出身で、医師としてのデビューが東日本大震災という強烈な場面で、その後の医師人生に大きな影響を受けました。まだ医師でもない、何もできない立場だったとは言え、病院スタッフよりも一生懸命動き回ってくれていたのをよく覚えています。

そんな白ひげ救急医は、長い闘病生活の末に天国に旅立ちました。ずっと死と隣り合わせでしたが、そんな様子は見せずに救急医としてドクターヘリやドクターカーに乗って活躍したり、後輩の研修医たちを鼓舞し、先頭に立って指導してくれていました。

白ひげ救急医と一緒に仕事をしたことのある後輩も少なくなりましたが、水戸済生会にはそんな先輩がいたことは覚えておいて欲しいと思います。

（編集長）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．卒業は間違いないけど，国家試験の結果は出ておらず宙ぶらりんの状態．大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に移動して来たのはあの日の前日．半日かけて車で東北道を南下し， 水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．

朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の手によって，意外に多い量の段ボール箱を搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食をとりに外出．まだ見慣れない水戸の町並みの中，全国どこでも同じデザインのコンビニの駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが通っておらず，怯える妻を連れて，自然と水戸済生会病院に足が向かっていました．

学生時代から何度も病院見学をしていたので，僕の顔を覚えてくれている先生方から声をかけていただきました．妻に安全な場所を提供していただき，僕はお借りしたスクラブに袖を通し，できる範囲のお手伝いをさせていただきました．

とは言え，法律的にはただの医学生．混乱する院内で事務的な作業，搬送のお手伝い，医療資器材の運搬など，はっきり言ってこの時の事はあまり覚えていません．何もできませんでした．

おそらく，医師の資格を持っていたとしても，ほとんど役に立たなかったと思います．“何もできなかった”　“何も覚えていない”ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医としての始まりでした．その後，それぞれの早さで時間が流れ，救命医として勤務する中で，3月11日になると毎年「あの日」のことを思い出します．何の因果かわかりませんが，３月11日に当直を担当する事が多く，今年もまた当直に入ります．あの時何もできなかった自分と今日の自分を最大限客観視しながら，節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．その時医師として何ができるか．今のうちに考えてみませんか？

(白ひげ救急医)

当時の慌ただしいERの一コマ

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このブログでたびたび紹介している帝京大学感染制御部の松永先生の感染症カンファを先日開催しました。今年度の最終回でしたが、タイトルは「医師も知っておきたい感染対策」でした。

内容としては、

・問題となる微生物を作らない

・問題となる微生物を広げない

・耐性菌の種類

・結局、基本の徹底

と言った感じで、クロストリジウムディフィシル感染（CDI)や多剤耐性菌、結核、麻疹、風疹、水痘、ムンプス、手指衛生・・・といった感じで、毎日の病棟やERでの業務にすぐに役立つ内容ばかりでした。

その中で耐性菌に関して強調していたのは、

・耐性菌の感染対策には特別なものはない

・耐性菌かどうかは、検査しなければ分からないので、標準予防策の徹底（＝基本の徹底）がもっとも大切

この2点です。

実は、松永先生は14年前に現在の帝京大学に異動されたのですが、異動された直後に多剤耐性アシネトバクター（MDRA)による院内感染が大問題になりました。新聞等のマスコミに大きく取り上げられたのですが、その院内対応などを仕切ったのが松永先生です。編集長はその頃のご苦労もある程度知っているのですが、当時の対策にも触れて実感のこもった説得力のあるお話でした。

当時の感染拡大は、ある特定の医療行為や機材によるものではなく、患者・保菌者から医療者の趣旨や環境を介して拡大したとして、手指衛生、標準予防策の重要性を訴えていて、研修医たちにも刺さったようです。

そんな松永先生の感染症レクチャーは新年度も開催されます。このブログでもアップデートしていきますので、ご期待ください。

　（編集長）

ちょっと考えて込んでいるだけです☺☺☺

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