臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
スタートしました♪ 第25回水戸医学生セミナー
ご案内していた第25回水戸医学生セミナーが本日から2日間に日程でスタートしました。
全国から参加してくれた医学生12名と水戸済生会の研修医たち、そして看護師さんらスタッフが、開会式の後のアイスブレイクを経て、早速ACLS、JATEC、MCLSを中心とした講義と実技に取り掛かっています。
この調子でお昼過ぎまで講義と実技が続き、午後からは水戸協同病院に移動します。水戸協同病院では、身体診察の講義とケースカンファが予定されています。
そしては、当院でのメディカルラリー本番を迎えます。セミナーの内容は、このブログで紹介していきますので、お楽しみに。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆病院見学に来ませんか？
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。
なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、
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透析患者のHbA1cを鵜呑みにするな
前回の記事では、糖尿病患者を把握する時に、最近のコントロール、具体的にはHbA1cを確認しましょうと紹介しました。ところが、実はこれには例外があります。具体例を見てみましょう。
糖尿病で維持透析中のある患者さんの採血データをみると、HbA1cが5.9％と正常範囲でした。ところが、コントロールがむしろ良すぎる状態なのに、内服薬を確認するとDPP4阻害薬を服用していました。
なぜなのでしょうか？
糖尿病のコントロールの際に、HbA1cは過去１～２か月の平均血糖値を反映する指標として、広く使用されるのはご存じの通りです。ところが、一般的に透析患者さんはHbA1cが低くなって、平均血糖値と解離することが知られています。
この理由は、赤血球の寿命に関係があります。HbA1cとは、分かりやすく例えると、砂糖漬けのヘモグロビンの割合のことです。なので、赤血球の寿命が短い時、具体的には出血や溶血性疾患、肝硬変のときには、砂糖漬けになっている時間がないので低値になります。
透析患者では、透析による失血（回路内の残血など）や出血、エリスロポエチン製剤による幼弱赤血球の増加などの
影響でHbA1cが低値、つまり実際の平均血糖値よりも過小評価になるのです。
参考文献：糖尿病治療ガイド2024
そんな透析患者さんの血糖コントロールに役立つ指標がグリコアルブミン（GA)です。
グリコアルブミンは血清アルブミンの糖化産物のことで、半減期約17日。つまり約2週間の平均血糖を反映しています。基準値は11～16％。血糖の管理目標としては20％未満が目標とされています。
冒頭の患者さんに戻ると、HbA1cは5.9％でしたが、GAは20.1％とやや高めでしたので、DPP4阻害薬の継続が必要なことが理解できます。
あなたも透析患者さんではHbA1cの値を鵜呑みにしないようにご注意ください。
（編集長）
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「糖尿病」があれば、この4つを確認
糖尿病は全く無症状の期間が非常に長いので、症状が出現した時はすでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。網膜症などの合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、感染症も重症化しやすい。いろいろとマネジメントも多岐にわたり、大変なことが多いので、苦手な人も多いようです。
でも、どの診療科に行っても糖尿病の患者さんに関わらないことはありません。もちろん、あなたの担当患者さんの中にも糖尿病の人がいるはずです。でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれるような状態から、網膜症や腎症などの糖尿病性合併症を来した状態まで非常に幅広い病態を含んでいます。当然ながら対応すべきことが変わってきます。
では、糖尿病の対応をどうすべきか判断する時、糖尿病を持っている患者さんを問診する時、または指導医の前でプレゼンする時は、どんなポイントを押さえればよいでしょう？
ちょっと考えてみてください。
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編集長は普段から以下の4点を把握するようにしています。
①罹病期間
10年以上か10年未満か ざっくりした把握でOKです。患者さん自身が合併症のことを把握していなくとも、10年以上の罹病期間があれば、なにか合併症があってもおかしくないと捉えておきましょう。
②現在の治療内容
インスリン？ SU剤？ など、当然把握しておくことが必須ですし、低血糖などの合併症への対応も変わってきます。インスリンを行っている患者であれば、Ⅰ型かⅡ型かを確認しましょう。つい忘れがちですが非常に重要です。Ⅰ型ならインスリンも1単位ずつ動かすとか、やり方が変わってきます。よくわからない場合も、糖尿病を指摘されてからどのくらいの時点でインスリンを開始されたか、が分かるだけでも参考になります。
③最近のコントロール
HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんもクリニックで教えてもらっていたり、糖尿病手帳に書いてあったりします。コントロールが悪いのも心配ですが、コントロールが良すぎるのも心配です。治療内容と照らし合わせましょう。
④合併症の有無
腎症は何期？網膜症は？神経障害は？コントロールされていない網膜症がある時に急に厳格な血糖コントロールをすると、網膜症が悪化すると言われています。3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性心臓病などの心血管イベントも把握しましょう。
この4点を押さえておけば別の疾患で入院することになっても、糖尿病への対応を絶対に外せない患者さんなのか、慌てなくてよい患者さんなのかをおおよそ掴むことができます。
そして、これらのポイントを押さえておけば、プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた時でも、慌てなくて済みますので、ぜひチェックしてみてください。
（編集長）
ベッドサイドでCV挿入
（それを見守る上級医と指導医）
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後輩とのコミュニケーション・・・1分間指導法
前回は、あなたが新しく入ってくる後輩に教える時に使えるPNPフィードバックを紹介しました。今回も、後輩に教える時に使えるツールをもう一つ紹介します。
今回は「1分間指導法（One-Mminute Preseptor）」です。
「1分間指導法（One-Mminute Preseptor）」とは、
①考えを聴く（Get a commitment）
②根拠を確認する（Probe for supporting evidence）
③原則を教える（Teach “One” general rule）
④良い点を認める（Reinforce what was done right）
⑤改善を図る（Correct errors）
⑥更なる学習を勧める（Facilitate more learning）
というもので、いつでも、どこでも、手軽に行えます。
例えば、ERでウォークインの喘息患者さんを後輩研修医が診察した後を想定してみると・・・・
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あなた：「今診察した患者さんはどんな感じだった？」
後輩：「喘息発作だと思います。喘息の既往があって、かぜなどを契機に発作が出ることが今までもあったようですが、今回は3日前から鼻汁や咽頭痛があって、だんだん咳もでるようになったようです。今日はヒューヒューし出したので、自分でそろそろヤバイと思って受診しました」
あなた：「なるほど、じゃあ、まず何をすればいいかな？」
後輩：「短時間作用型β刺激薬（SABA）の吸入をやって、改善すれば帰宅にしようと思います」
あなた：「どうしてそう考えたの？」
後輩：「いや、患者さんがいつも吸入すると良くなると言っていたので・・・」
あなた：「確かに発作時はSABA吸入で問題ないよ。でも、普段はステロイド吸入薬（ICS）を使っているのかとか、喘息で入院歴があるかとか聞いたかい？」
後輩：「いえ、聞いてませんでした・・・」
あなた：「普段の治療内容は聞いておいた方がいいよね。一度発作が起こると、気道はしばらく不安定な状況が続くと言われているから、普段からICSを使っている人なら増量するとか、やっていない人なら1，2か月は吸入薬を継続してもらった方がいいと思う」
後輩：「そうなんですか？ SABAで良くなったらOKと思ってました」
あなた：「苦しくてERを受診した訳だから、SABAで早く対応してあげるのは大事なことだし、イイと思うよ。でも、またすぐに受診しないように、いくつかの問診をしておくだけで、その後の対応がある程度決まってくるし、うまく外来につなげるのが大事かな。」
後輩：「なるほど」
あなた：「喘息は、非専門家向けの分かりやすいガイドラインが出ているから、それを見ておくといいよ。治療全体の流れとか、重症患者の目安とかを分かるようになるからね」
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こんな感じになると思いますが、いくつかポイントがあるので、それも紹介します。
①「考えを聴く」時には、自分の解釈を言わないこと、そしてこの時点で改善点を指摘しないことがポイントです。まずは聴くことに徹します。
②「根拠を確認する」時は、「それは違うよ」と言ってはいけません。「どうしてそう考えたの？」「何がポイントだと思う？」という感じで発言を促しましょう。
③「原則を教える」時には、言いたいことを詰め込まないように1つに留めるのがコツです。つい、いろいろ言いたくなりますが、多くなるほど伝わりません。
④「良い点を認める」では、「特に○○が良かったよ」としっかり褒めましょう。
⑤「改善を図る」では、具体的な内容や行動に対して「今度は○○しようね」と伝えましょう。
⑥「更なる学習を勧める」時は、「もっと勉強するとしたら・・・」という感じで、具体的かつ実行可能なことを伝えましょう。さらに「来週のカンファの時までに」などと期限を決めると良いです。
「1分間指導法（One-Mminute Preseptor）」は、前回紹介したPNPフィードバックと同様に、実習に来た医学生や看護師さんたちにも使えますので、是非やってみて下さい。
（編集長）
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後輩とのコミュニケーション・・・PNPフィードバック
J1のあなたはもうすぐ先輩研修医になります。
1年前の自分を思い出してみると、とにかく学生と違って、全てがやったことないことばかり。バレなかっただけで、人に言えない失敗もたくさんやったはずです（笑）。
そして、もうすぐ新しく仲間になってくれる新J1の後輩たちも状況は全く同じです。そんな後輩たちにあなたが教える番になります。とは言え、どうやって教えたら良いのかわからないというのが正直なところでしょう。今回はそんな時に役立つスキルの一つであるPNPフィードバックを紹介します。
PNPとはPositive-Negative-Positiveのことで、サンドイッチ法と呼ばれることもあります。分かりやすく言うと、最初に良い点をほめて、次に修正点を指摘して、最後にほめて締めるというフィードバック手法です。
最初から悪い点を指摘してしまうと、相手は心を閉ざしてフィードバックがうまく伝わらなくなってしまいますが、最初に良い点を挙げることで相手が話を聞く姿勢になり、フィードバックが効果的になります。
例えば、ERでウォークインの患者さんを後輩研修医が診察した後で、後輩研修医にフィードバックをするときには・・・・
「患者さんから上手く話を聞けた？ERで慌ただしいけど、診察の最初でちゃんと名前を名乗って挨拶していたのは偉いよね。これからも最初の挨拶はもちゃんとやった方がいいよ。でも、話を聞いている途中は電子カルテの画面の方ばかり向いて入力していたので、患者さん表情を見れなかったんじゃない？カルテは忘れないうちに入力したいけど、患者さんの表情とか雰囲気をつかむのもERだけでなくどんな場面でも大事なので、できるだけ患者さんの方を向いて話を聞いた方がいいよ。ま、話を聞いた後の先生の説明は分かりやすいから、患者さんはそんなに不安に感じないと思うけど、そこを注意するともっといいと思うよ」
言われてみれば、あなたも指導医からこんな風に指導されていたことに気づいたでしょうか？
このPNPフィードバックは研修医だけでなく、実習に来た医学生にも、看護師さんたちとのやり取りでも使えるものです。ぜひ身に着けておいてください。
（編集長）
グループディスカッションの一コマ
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済生会学会2026 in 滋賀
済生会は全国に病院や福祉施設がたくさんありますが、臨床研修病院だけでも34病院あります。そんな済生会では年に1回、総裁である秋篠宮殿下も出席して済生会学会が開催されており、今年は滋賀県大津市で開催されました。
この済生会学会にあわせて、全国の済生会病院で初期研修をしている1年目の研修医を対象とした合同セミナーが開催されます。済生会全体となると初期研修医1年目だけでも約300名という大規模なものになりますが、今年も編集長と循環器内科の川原先生、そして当院J1の全員で参加してきました。
済生会は、卒後7年目以上の医師を対象とした指導医講習会を精力的に開催して研修医教育に力を入れていますが、指導医だけでなくJ1にとっても、あと少しで仲間に加わる後輩の新J1にどう教えるのか、どう向き合うのが良いのかは大事なテーマだと思います。
そこで、この合同セミナーでは数年前から「教わる側から教える側へ」というテーマを掲げており、前半では「理想の医師像」、後半では「後輩たちにどう指導するのがよいか」というお題目でグループディスカッションを行いました。各グループでは、それぞれの病院の違いなどを互いに把握しながらの議論が盛り上がっていました。
今年のディスカッションで気づいたことは、昨年までは「理想の医師像」の中に「ワークライフバランス」関連のワードが必ずあったのですが、今年はほとんど見かけませんでした。それだけ当たり前になったのかもしれません。
また後輩たちとの接し方については、昨年同様に「コミュニケーション」をとる重要性や、そのために「飲みに行く」というワードが多く出されていました。
ちなみにこの場でのプロダクトは回収されて、毎年データとして蓄積されています。指導医側からすると、ハッとさせられる視点があり、研修医だけでなく指導医にとっても大事なイベントになっています。
もちろん終了後は研修医らと近江のおいしいものをいただいて帰りました♪
（編集長）
グループディスカッションの一コマ
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発熱には「８つのD」
あなたは、高齢の肺炎患者さんを担当しています。
入院時は低酸素血症も認めていましたが、徐々に酸素も減らせて昨日から終了できました。食事も摂れていて、むせ込みもありません。WBCもCRPもだいぶ改善してきました。明日には抗菌薬も投与終了の予定で、家族と退院の日程調整も終えたばかりです。
ところが、夕方の申し送りの時間帯に看護師さんから「先生、○○〇さんが、38℃と熱発していますよ。どうしますか？」と言われました。
なんで、このタイミングなの？と、がっかりする状況ですが、 こんな時、あなたはどう対応するでしょう？考えてみてください。
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あなたが、
「ホントは明日で抗菌薬は終了予定だったけど、そのままもう少し継続しよう」と考えたのなら、あまり賢明な選択とは言えません。
発熱の原因は、肺炎なのでしょうか？例えば、尿道カテーテルが入っていて、尿路感染症かもしれません。点滴刺入部のところが発赤していて、点滴ラインからの感染かもしてません。もしかしたら、患者さんの膝が発赤して、熱感を持っていて、偽痛風の発作かもしれません。
つまり、他の感染巣を検索する必要があるのです。最低でも、患者さんを診察して、血液培養をとって、新たな異常所見がないか確認しましょう。
そして、こんな時に、熱源検索に役立つのが、「8つのD」です。
・Device（デバイス）
・CD（CD腸炎）
・CPPD または Pseudogout（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症 または 偽痛風）
・DVT（深部静脈血栓症）
・Drug（薬剤)
・Decuvitus（褥瘡）
・GB Debris（絶食による無石性胆泥）
・Deep abscess（深在性膿瘍）
以前に、徳田安春先生から７Dと教わりましたが、当院では最後のDeep abscessを加えて、「8つのD」で覚えるようにしています。もう少しで治療が終わるとか、退院目前といった患者さんの発熱を見たら、「8つのD」を思い浮かべながら熱源を探しにいきましょう。
（編集長）
山中先生のレクチャーでの一コマ
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【お知らせ】令和7年度茨城県臨床研修病院合同説明会
茨城県では、県内の臨床研修病院を集めての合同説明会を毎年春に開催していますが、今年度も3月7日に開催することになりました。
この合同説明会では、茨城県内のすべての臨床研修病院が出展します。研修担当者や研修医が各病院のブースであなたを待っていますので、研修プログラムをはじめ、あなたの知りたいことや疑問点に答えてくれます。レジナビなどよりも突っ込んだ質問もOKですので、ぜひ聞いてみて下さい。
さらに、ブースを訪問して良さそうな印象を持った病院には、春休みなどを利用して見学に行ってください。
水戸済生会総合病院も参加しますので、当院に研修医にホントのところを聞き出してください。
ぜひとも当日ブースでお会いしましょう！
（編集長）
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めまいのアプローチ・・・山中克郎先生のレクチャーより
昨年10月に引き続いて、先週2月6日に山中克郎先生にお越しいただき、今年度２回目のレクチャーを開催しました。
山中先生は、諏訪中央病院で診療を続けている総合内科の大御所の一人で、著書もたくさんあるのでご存じの方も多いかもしれません。当院とは2018年からのお付き合いで、毎回研修医が悩むネタを分かりやすく解説してくれます。そんな山中先生のレクチャーからのシェアです。
今回のレクチャーのテーマはめまいでした。あなたも、ERでめまいの患者さんに遭遇したことがあるはずですが、末梢性めまいが多いものの、中には小脳梗塞などの脳血管疾患が混ざっていて、もしかしたら痛い思いをしたことがあったかもしれません。山中先生はめまい患者へのアプローチを以下のように教えてくれました。
【めまい患者へのアプローチ】
①心血管系疾患のリスクはあるか
高齢、男性、高血圧、喫煙、糖尿病、脂質異常症
「50歳以上」「脳卒中危険因子あり」「頭痛あり」
→小脳失調症状がなくても小脳梗塞を考える
②全く歩けなかったのか
→歩けないほどのめまいなら入院
③後方循環障害の症状はあるか
めまい、失調、複視、構音障害、交叉性感覚障害、同名半盲などが無いかを確認
→あれば脳梗塞として対処
④眼振
⑤典型的な良性発作性頭位めまい（BPPV）の症状か
・体位を変えたときの誘発(臥位になる時、立ち上がり、前かがみ)
・耳鳴なし、難聴なし
・発作時間＜１分
・同じめまい頭位をとれば、めまいは弱まるか
・繰り返し起こり、発作間は無症状
→これらがすべて当てはまればBPPVと
⑥めまいの持続時間
（編集長）
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病院見学のススメ
寒い日が続きますが、いかがお過ごしでしょうか？ 今年は特に日本海側で大雪の影響が出ていますが、水戸では雪の影響はほとんどなく、偕楽園の梅も少しですが咲き始めています。
さて、この時期は春休みも目前とあって、4年生や5年生のあなたはいろいろ計画を立てているところでしょうか？ 特に5年生は、春休みが終わるとあっという間にマッチング面接の時期になってしまいますから、ぜひ病院見学の予定もその中に入れてください。
マッチングは自分の「研修先」を決めるものですが、言い方を変えると「就職先」を決めることです。ですから、時間や予算の制約があるかもしれませんが、それなりの時間と労力を費やすことは必要だと思います。
このブログでは何度も紹介しているネタではありますが、病院見学のポイントを紹介します。
・可能な限り、病院見学に行きましょう。
レジナビなどのサイトやWeb病院説明会、リアルイベントで情報収集をするのが当たり前になりましたが、それだけでは不十分だと思います。実際に行ってみると、それぞれの病院によって想像以上に雰囲気が違うことに気づくはずです。行けない時には、Web病院説明会で質問コーナーや個別面談のようなコーナーを設けているものが増えているので、積極的に利用して雰囲気をつかむのが良いと思います。
・病院見学に行った際のポイントは・・・、
指導医クラスの話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです（編集長にも自覚があります・・・）。
・必ず研修医たちに直接話を聞きましょう。
研修医の先生たちにあなたの知りたいことを質問してみましょう。研修医も1年前には同じように悩んでいた訳ですから、たとえあなたがつまらない質問かもと思っても、そのような質問こそ聞いておくべきです。一番参考になる答えが返ってくるはずです。
そして研修医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみて下さい。研修医を育ててくれるのは指導医だけではありませんからね。
・気になった病院には2回、3回と見学に行きましょう。
何故かと言えば、どうしても初めてのところは緊張するし、余裕がないので周りを見ているようで見えていません。2回目になると余裕ができて、おなじ病院見学でも見える風景が違うはずです。
加えて1回目の見学で見かけた研修医が、2回目の見学の時にはものすごく頼りになる研修医に見えるはずです。この時期なら、1年目でもかなり仕事ができるようになっていますので、そんな研修医の姿を見ると、あなたの研修中のイメージも描きやすくなるはずです。
当院に病院見学に来ていただいた方からは
・研修医の先生方のモチベーションがとても高く、見習いたいと思いました。
・昼食の時に研修医の先生とお話する時間が確保されていて、聞きたいことを全部聞くことができ、とても参考になった。
・研修医の先生方と研修に関することだけでなく、それ以外のこともたくさんお話を伺うことができました。またとても気さくにお話をさせていただきました。
・研修医の先生方が主体的に診療に関わっているのを見ることができました。
・スタッフの方たちと良くコミュニケーションを取っているのが印象的でした。
といったコメントをいただいています。
そろそろ春休みの病院見学の申し込みをいただいています。あなたもお早めに下のリンクからお申し込みください！
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