臨床研修ブログ

ある休日のオンコール当番。

ERから電話がかかってきました。

 

「60歳代の女性が自宅で倒れている

のを発見されて、救急搬送されました。

バイタルは大丈夫ですが、心電図の

胸部誘導でST上昇を認めます。

STEMIだと思うのですが。」

 

STEMIなら、もちろんPCIをするので

「行きます。PCIのコールをお願いします」

と返事しました。

 

ただ、発症時間を知りたくて

「何時ごろからの胸痛ですかね？」

と聞くと、「意識レベルがヘンで、

胸痛の訴えははっきりしません。」

とのこと。

 

さて、この情報だけですが、

あなたは違和感を感じませんか？

↓

↓

編集長はSTEMIなのに、意識障害を

伴っているのがひっかかりました。

 

胸痛がはっきりしないSTEMIはあり

です。でもSTEMIだけで意識レベル

が悪くなることは普通ありません。

 

では、他に鑑別を挙げるとすると？

↓

↓

病院に向かう途中で、編集長が考えた

ことは「大動脈解離」でした。

 

上行大動脈の解離が、冠動脈に及べば

STEMIになるし、腕頭動脈や左総頚動脈

に及べば脳梗塞などを来すからです。

 

ただし、解離に伴うSTEMIは右冠動脈を

巻き込む下壁梗塞が多いのですが、

今回のST上昇は前胸部誘導というのが

合わない点です。

 

さて、病院に到着して患者さんを見ると

確かに意識清明とは言えない、でも

麻痺はないし、血圧の左右差もない

状況でした。

 

あまり大動脈解離っぽくないな、と思い

ながらエコーをあてましたが、少なくとも

上行大動脈に解離のフラップは見えません。

 

そのままカテ室に搬送しようと思いつつ、

救急科の先生にCTチェックを勧められて

あまり乗り気ではないものの、チェック

することに。そしたらこんな画像・・・・。

 

さて、この症例の答えは何だか

わかりますか？

↓

↓

答えは、くも膜下出血（SAH）。

そしてSAHを契機とした

たこつぼ型心筋症でした。

 

たこつぼ型心筋症はもともと日本から

報告された疾患概念ですが、

STEMIと同じように胸痛とST上昇を

きたします。しかし冠動脈に有意狭窄

がなく、たこつぼのような特徴的な

左室造影で診断されます。

 

海外でもTakotsubo Cardiomyopathyで

通用しますが、Stress Cardiomyopathyとか

Apical ballooning syndromeとも言われます。

情動ストレスなど、過度のストレスによって、

カテコラミンが多量に分泌されることで、

心筋障害や心筋の微細循環障害を

来すのが原因ではないかと言われています。

JACC：７２, 1955-1971, 2018

 

当然SAHなどの頭蓋内のイベントで

カテコラミンが多量に分泌され、

たこつぼ型心筋症を起こします。

 

今回はSAHによって意識障害を来し、

倒れていた。さらに、SAHを契機に

たこつぼ型心筋症を起こし、STが

上昇していたと考えられました。

 

よく遭遇する疾患の中から

「なにか違う？」と重篤な疾患を

見つけだす感覚は大事です。

 

ただ、それには丁寧に臨床を積み重ねて

経験値を上げていく必要があります。

 

日々の診療が流れ作業にならないように

患者さんと向き合ってください。

（編集長）

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