臨床研修ブログ

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SPIDDM　その２（診断・治療）

2021.06.17

カテゴリー：初期研修カンファレンス　内科

前回に引き続き、マナ先生の記事です。今回はSPIDDMの診断と治療についてです。

●　診断

【必須項目】

1.経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）抗体もしくは膵島細胞抗体(ICA)が陽性である。a）

2.糖尿病の発症（もしくは診断）時、ケトーシスもしくはケトアシドーシスはなく、ただちには高血糖是正のためインスリン療法が必要とならない。b）

【判定】

上記１，２を満たす場合、SPIDDＭと診断する。

a）IA-2抗体，インスリン自己抗体(IAA)もしくはZnT8抗体に関するエビデンスは不十分であるため現段階では診断基準に含まない。

b）ソフトドリンクケトーシス（ケトアシドーシス）で発症した場合はこの限りではない。

【参考項目】

1）経過とともにインスリン分泌能が緩徐に低下し、糖尿病の発症（もしくは診断）後３ヶ月を過ぎてからインスリン療法が必要になり、高頻度にインスリン依存状態となる。なお小児科領域では、糖尿病と診断された時点で、ただちに少量（0.5単位/kg体重以下）のインスリン投与を開始することがある。内科領域でもGAD抗体陽性が判明すると、インスリン分泌低下阻止を考慮してインスリン治療がただちに開始されることがある。

2）GAD抗体やICAは多くの例で経過とともに陰性化する。

3）GAD抗体やICAの抗体価にかかわらず、インスリン分泌能の低下がごく緩徐であるため、あるいは変化しないため、発症（診断）後10年以上たってもインスリン依存状態まで進行しない例がある。

（日本糖尿病学会2012より）

前回の冒頭で紹介した症例は、抗GAD抗体陽性となり、糖尿病診断時から当院入院前数ヶ月は内服のみでHbA1c 7%台とインスリン非依存状態であったため、SOIDDMの診断に至りました。

● 治療

・SPIDDMはインスリン分泌能が年単位で低下していき枯渇してしまうため、インスリン治療が必要になる。

・最初のインスリン分泌能が枯渇する前は内服薬で血糖コントロールが可能な場合もある。

・しかし、SU薬を使用した群と早期からインスリンを導入した群はインスリン群の方が有意にインスリン分泌能の低下が遅かったというstudyがあり、早期診断、インスリン導入が望まれる。

・内服に関しては、α-GIで食後高血糖を抑えることは可能であり、インクレチン関連薬が有効であるという報告もある。また、SGLT2阻害薬も1型糖尿病に保険適用となっており、使用可能である。

（マナ）

PICC挿入の練習中

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SPIDDM　その１（疫学）

2021.06.15

カテゴリー：初期研修カンファレンス　内科

今回からは、3月まで当院でローテーションをしていたマナ先生が書いてくれた記事です。マナ先生は筑波大に戻りましたが、ブログの記事をお願いしたら、こころよく引き受けてくれました。有難うございました！

そんなマナ先生が当院で経験したSPIDDMに関してのまとめです。今回は概要と疫学です。

（編集長）

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40代女性がDKAで入院されました。救急科入院中に急性期を脱し、総合内科に転科され、そこから担当させていただきました。これまでの糖尿病の病歴を聴取していると、数ヶ月の経過でHbA1cが急激に上昇していることがわかりました。

急激な血糖コントロールの増悪を見たとき、原因として何を考えれば良いでしょうか？がんの併発、精神的ストレス、食生活の乱れ・・・

その他に忘れてはいけないものとしてSPIDDMがあります。今回の症例ではSPIDDMの診断となったので、SPIDDMとは何なのか？まとめたいと思います。

● SPIDDMとは

Slowly Progressive Insulin-Dependent Diabetes Mellitus（緩徐進行1型糖尿病）

発症時は食事、内服薬療法で治療が可能なインスリン非依存状態であるが、数年間観察していると徐々にインスリン分泌能が低下し、最終的にはインスリン依存状態に移行することが臨床的特徴。膵島細胞抗体(ICA)、抗GAD抗体、インスリン自己抗体(IAA)、IA-2抗体などの膵島関連自己抗体が重複もしくは単独で経過中持続的に陽性を示す。

● 疫学

GAD抗体陽性例に限ると、日本で2型糖尿病と思われている症例の約8%に認められる。

欧米では日本よりやや頻度が高い。

発症年齢は30-50歳と中年から高齢であることが多い。

30歳以降に発症した1型糖尿病のうち40%以上が2型糖尿病と診断されているという報告もある。

次回は「診断」と「治療」についてです。

（マナ）

先日の徳田先生カンファの一コマ

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糖尿病患者を診る時のポイント

2021.04.10

カテゴリー：カンファレンス　内科

糖尿病は全く無症状の期間が非常に長いので、症状が出現した時はすでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。網膜症などの合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、感染症も重症化しやすい。いろいろとマネジメントも大変なことが多いですね。

どの診療科に行っても糖尿病の患者さんに関わらないことはありません。もちろん、あなたの担当患者さんの中にも糖尿病の人がいるはずです。でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれるような状態から、網膜症や腎症などの糖尿病性合併症を来した状態まで非常に幅広い病態を含んでいます。当然ながら対応すべきことが変わってきます。

では、糖尿病の対応をどうすべきか判断する時、糖尿病を持っている患者さんを問診する時、または指導医の前でプレゼンする時は、どんなポイントを押さえればよいでしょう？

ちょっと考えてみてください。

↓

編集長は普段から以下の4点を把握するようにしています。

①罹病期間　

10年以上か10年未満か　ざっくりした把握でOKです。患者さん自身が合併症のことを把握していなくとも、10年以上の罹病期間があれば、なにか合併症があってもおかしくないと捉えておきましょう。

②現在の治療内容　

インスリン？　SU剤？　など、当然把握しておくことが必須ですし、低血糖などの合併症への対応も変わってきます。インスリンを行っている患者であれば、Ⅰ型かⅡ型かを確認しましょう。つい忘れがちですが非常に重要です。いつからインスリンを開始されたことが分かるだけでも参考になります。

③最近のコントロール　

HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんもクリニックで教えてもらっていたり、糖尿病手帳に書いてあったりします。コントロールが悪いのも心配ですが、コントロールが良すぎるのも心配です。治療内容と照らし合わせましょう。

④合併症の有無　

腎症は何期？網膜症は？神経障害は？コントロールされていない網膜症がある時に急に厳格な血糖コントロールをすると、網膜症が悪化すると言われています。3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性心臓病などの心血管イベントも把握しましょう。

この4点を押さえておけば別の疾患で入院することになっても、糖尿病への対応を絶対に外せない患者さんなのか、慌てなくてよい患者さんなのかをおおよそ掴むことができます。

もちろん、これらのポイントを押さえておけば、プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた時でも、慌てなくて済みますよ。

（編集長）

先輩からの指導中＠病棟

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薬物相互作用　その２

2021.02.20

カテゴリー：カンファレンス　内科

前回は、薬物動態的相互作用でセントジョーンズワートやグレープフルーツがCYP450と関係することに触れたが、このセントジョーンズワートはセイヨウオトギリソウとも呼ばれる花で、この花に含まれる成分にはセロトニンを増加させる可能性があるとして、軽度の抑うつを改善させる目的でヨーロッパを中心に用いられてきた。しかし、抑うつに対してセントジョーンズワートが有効であるとの決定的根拠はなく、日本ではあくまでサプリメントとしてDH●等で販売されている。

CYP450は消化管や肝臓に存在する代謝酵素である。薬剤がこの酵素に代謝されると薬効は失活するが、グレープフルーツジュースはCYP450を阻害するため、代謝されない薬剤が体内に残り薬効が増強してしまう。反対に、セントジョーンズワートはCYP450を活性を上げるため薬剤の代謝が更新し、通常より薬効が低減してしまう。

この相互作用により影響を受ける薬剤として代表的なものとして以下が挙げられる。

【カルシウム拮抗薬】

　・強く影響を受ける：フェロジピン、ニフェジピン〔アダラート®〕、ニソルジピン、ベニジピン〔コニール®〕、アゼルニジピン〔カルブロック®〕、シルニジピン〔アテレック®〕

　・やや強く影響を受ける：ベラパミル〔ワソラン®〕

　・影響は弱い：アムロジピン〔ノルバスク®〕

【抗血小板薬】

　　シロスタゾール〔プレタール®〕

【高脂血症治療薬】

　　アトルバスタチン〔リピトール®〕、シンバスタチン〔リポバス®〕

【催眠鎮痛薬】

　　トリアゾラム〔ハルシオン®〕

【抗てんかん薬】

　　カルバマゼピン〔テグレトール®〕

グレープフルーツを摂取してから24時間は当該作用が残存するため、薬剤服用期間中は摂取するべきではない。

ちなみに、同じ柑橘系でもマンダリンオレンジや温州みかん、レモン、かぼすには問題となる成分は含まれておらず、摂取しても問題ない。

　　　（Megu）

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https://recruit-mito-saisei.jp/entry

薬物相互作用　その１

2021.02.18

カテゴリー：カンファレンス　内科

患者さんが何らかの症状を訴えて病院を受診した際、現在服用中の薬剤について確認します。病院で処方される薬剤については、お薬手帳等が普及しているので正確な把握はそう難しくはありません。

しかし稀に問題となるのは、食事やサプリメントによる薬物相互作用です。これらは正確な聞き取りが難しく、患者のみならず医療職でも見逃す可能性もあるのです。今回はそんな薬物相互作用について紹介します。

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薬物相互作用は大きく分けて

・薬力学的相互作用

・薬物動態学的相互作用

の二つに分類できる。

【薬力学的相互作用】

同じ(逆の)薬理作用をもつ薬剤や食品の併用により、互いに協力的(拮抗的)に作用することで作用が増強(減弱)すること。代表例としてはワーファリンと、ビタミンKを多く含む食品(納豆、青汁、クロレラ含有サプリメント)の併用によるワーファリンの作用減弱がある。

【薬物動態学的相互作用】

薬剤の体内動態のいずれかの過程で薬物同士の相互作用が起こり、作用が増強(減弱)すること。体内動態の過程は吸収・分布・代謝・排泄の4つに分けられるが、特に代謝の段階での相互作用が多い。代表的なものとして、グレープフルーツジュースやセントジョーンズワートとCYP450の関係がある。

次回に続きます。

　　　（Megu）

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手術はできる？

2021.02.02

カテゴリー：カンファレンス　内科

皆さん、お疲れ様です。初期研修ももうすぐ終わる時期ですが、ついにブログデビューを果たしました(笑)。

さて、疾患として手術適応があると分かっても、いざ手術の相談をすると、外科医から「この患者さんは手術できるの？」と聞かれた経験はありませんか？特に、心疾患の既往がある人だと、必ずと言っていいほど聞かれます。そして心エコー所見（要するにEF）を聞かれます。

自分も春から脳外科に進むのですが、編集長にホントに心エコーが必要なのかと突っ込まれて即答できなかったので、まとめてみました。

対象は待機手術で、非心臓血管手術症例です。緊急症例は、たとえハイリスクでも手術をしなければ死んでしまうので、ここでは別に考えます。

各手術によって差はあるかと思いますが、大まかな目安となるものがあります。

それがMETs（メッツ；metabolic equivalents）です。

METsとは、運動強度の単位で、安静時を1とした時と比較して何倍のエネルギーを消費するかで活動の強度を示したもの、であると定められており、様々な活動の強度をまとめた表を、「METs表」といいます。

国立健康・栄養研究所の「改訂版METｓ表」

非心臓血管手術において非心臓手術術前循環器スクリーニングシートでは4METs以上の運動耐容能があるかが重要となります。ざっくりといえば、「4METs以上あれば概ね手術は耐えられる。」と言えます。

METs表には4METsの活動として、

例）ゆっくり階段を上る　ベビーカーを押して歩く　庭木の剪定　etc…です。

患者さんには「二階建ての自宅で普通に過ごされてましたか？」と尋ねてみて下さい。「はい」と答えた瞬間に4METs以上確定で、運動耐術能は及第点という評価ができます。

…最初の場面を思い出してみましょう。

Q「この人手術できるの？」

A「4METs以上なの大丈夫です！」と自信をもって答えられるようになりたいです。（願望）

また、心臓の観点から手術を避けるべきタイミングもあります。

・現在コントロールできていない心不全

・直近に急性冠症候群などの冠動脈イベント

以上がある場合は、循環器内科医に要相談です。

(Unofficial 髭男dism)

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