臨床研修ブログ

栄養評価の最後になります。

今回はSGAとMUST。たくさん

ありすぎて、とても覚えきれ

ませんね（苦笑）。このブログを

メモ代わりにご使用ください。

 

SGA(subjective global assessment)

主観的包括的栄養評価ともいう。

簡便であり、適応範囲が広いことから、

栄養評価スクリーニングによく使用

される全世界共通の栄養評価法である。

病歴(体重変化、食事摂取状況、

基礎疾患と必要カロリーのバランス等)と

身体所見(浮腫、腹水等)の2項目について

チェックし、それらをふまえて観察者が

主観により患者の栄養状態を判定する。
 

MUST(Malnutrition Universal Screening Tool )

化学療法中の患者さんの栄養評価。 

BMI、体重減少、急性疾患と栄養摂取

不足(5日以上の摂食なし)の3項目から

リスク評価を行う。元々は在宅の患者

向けに推奨されていたが、近年では

急性期の予後予測因子としても有効

であるとの報告があり、入院時の

栄養評価スクリーニングにも使用されている。

（Megu)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

 

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当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

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先日のレジナビオンラインでの一コマ

—–

栄養評価の続きです。

いろいろあるのですが、文献などで

見かけたときに「なんのこっちゃ？」

とならないように、ざっくりでいいので

覚えておくといいですよ。

 

 

GPS(Glasgow Prognostic Score)

血清アルブミン値とCRPを用いた指標。

非小細胞肺癌等の悪液質の評価に有用。

PNI(Prognostic Nutritional Index)

古くはBuzbyらが提唱した指標があるが、

現在はより簡便化されたOnoderaらが

提唱したものが使われている。

血清アルブミンと総リンパ球数を用いて

評価し、術前の予後予測因子に使う。

この数値が低い(PNI≦40)と吻合不全が

起きる可能性が高く、手術は難しいことが

多い。
 

GLIM criteria(Global Leadership 

Initiative on Malnutrition )

2018年に提唱された、全世界統一の

低栄養の診断基準。評価方法は2段階に

分かれており、1段階めでは、MUST等の

現在使用されている評価項目を用いて

評価を行う。1段階めで問題ありと評価

されると2段階めに移り、現症(体重減少、

BMI低値、筋肉量減少)と病因(摂食量低下

or吸収能低下、疾患・炎症の程度)の

それぞれ一つ以上に該当すれば低栄養の

診断となる。診断後は現象に基づいて

重症度を判定する。

（Megu）

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これから診察

—–

前回の記事で、特に高齢の入院患者では

栄養とADLが大事だと紹介しました。

 

そこで栄養評価について、Meguが

まとめてくれました。なかなかの

ボリュームになったので、3回に分けて

シェアします。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
患者さんの栄養評価の指標となる

検査値はいくつかあるが、その一つに

CONUT score (Controlling Nutrition

Status) がある。
 

2003年に欧州の学会で提唱された指標

であるが、CONUT scoreは、日常よく

測定される採血項目であるアルブミン値、

総リンパ球数、総コレステロール値を

用いた、簡便に栄養状態のスクリーニングを

行えるスコアリングシステムである。
 

総リンパ球は、低栄養状態や異化

亢進状態では、免疫細胞の産生低下が

起こる事が知られていることから、

免疫能の指標としてこのスコアリングに

組み込まれている。
 

CONUT scoreは膵臓癌、消化器癌術後の

予後予測因子として有用とされているが、

心不全の予後予測因子としても有効という

報告もある。
 

CONUT score以外にも、次回以降に

紹介するような栄養評価指標がある。

施設により使用される指標は様々だが、

特にがん治療の際、がんのステージ分類と

組み合わせて使用すると、より正確な

予後の評価が可能となる。

（Megu)

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【いよいよ明日です！】

レジナビFair オンライン

東日本Week 2020 に

参加します！

 

当院は9月18日（金）18：30から

ライブ配信です。

レジナビのページはこちら

 

病院説明と質疑応答がそれぞれ10分間の

計20分間です。

ぜひご参加ください！

ERの一コマ

—–

例えば、80歳代の男性でADLは自立、

敷地内の別棟に息子さん家族が

住んでいる（茨城はこのパターンが

多いんです）方が、肺炎で入院しま

した。

 

幸い、順調に経過し、血ガスも

胸部レントゲンも、WBCやCRPも

改善しています。

 

では、そろそろ退院してもらおうと

家族に話をしたら、

「こんなんじゃ、おじいちゃんを

連れて帰れません！」

と言われてしまいました。

 

なぜだか分かりますか？

 

食事は食べれるけどむせ込まないように

誰かがついてないといけません。

摂取量も十分とは言えない。ADLも

歩けているけど歩行器を使用していて

自宅で一人での移動は無理。

 

家族からすれば、今まで全く手が

かからなかったのに、常にだれか

家にいなくてはいけないなんて、

家族みんな仕事しているから無理！　

となる訳です。

 

こんなことは、あなたもこの先必ず

経験するハズです。

 

特に高齢者では、入院を契機に急速に

ADLの低下を来します。脳梗塞を

起こしたわけでもないのに、嚥下機能が

落ちたり、食事量も激減することは

しばしば日常で遭遇します。

 

すべての入院患者さんについて

「栄養とADL」を意識しておきましょう。

 

入院前の生活に戻れるのか？

転院や施設を考慮した方がいいのか？

 

早い段階で、家族に見通しを伝え

退院に向けての準備を始めないと

退院直前になって、冒頭のような

ことになってしまいます。

 

疾患のことばかりでなく、いろいろ

目配せが大事ですが、特に

「栄養とADL」はキモになる

ことを覚えておくとイイですよ。

（編集長）

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当院は9月18日（金）18：30から

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ちょっと慌ただしいERの一コマ

—–

レジオネラは1976年に米国の

在郷軍人会にて肺炎の集団発生が

あったことから、かつては在郷軍人病

とも呼ばれていた。

 

レジオネラ菌は土壌、河川、湖沼等に

生息しているが、通常は感染の危険が

あるほどの菌数はない。しかし、24時間

風呂や循環式の給湯器やクーラー等で

爆発的にに増殖することがあり、集団

感染を引き起こす。

 

国内では例年7月を中心に報告が

増加しており、季節変動が比較的明確

である。高齢(50歳以上)、喫煙、大量飲酒、

肺疾患、免疫機能異常などが感染の

リスク因子となる。
 

レジオネラ肺炎の潜伏期は2-10日程度

であり、初期には湿性咳嗽の他に発熱、

食欲不振、頭痛、消化器症状など様々な

非特異的症状を呈するため、症状のみ

ではレジオネラ症の診断は困難なことが

ある。

 

診断にはイムノクロマト法による尿中抗原の

検出が最も簡便である。この他には遺伝子

検出、ペア血清による抗体価上昇等で

診断可能である。
 

レジオネラ肺炎は感染症法の4類に

指定されるため、診断後は直ちに保健所に

届け出が必要である。
 

治療は、レジオネラ菌は細胞内寄生細菌

のため、宿主細胞に浸透するニューキノロン、

マクロライドなどを使用する必要がある。

重症例ではこれらの併用も行われることが

あるが、議論のあるところである。

（Megu）

—–

メンデルソン症候群とは、胃内容物の

嘔吐に伴う誤嚥によって起こる重篤な

化学性肺炎（Chemical pneumonitis）

であり、胃液の気道内への吸引に

よって急激に発症する。酸性の液体は

肺に大きな障害を与えるため、少量

でも重篤な肺炎となりうる。

 

アメリカの産婦人科医Mendelson氏が、

マスク管理での全身麻酔による無痛

分娩後に生じた重篤な誤嚥性肺炎を

報告したことが名前の由来である。

そのため、狭義では産婦人科領域の

誤嚥性肺炎のことをいうが、現在は

誤嚥性肺炎の一型として考えられている。

 

全身麻酔に伴って発症する場合は、

術前の絶食管理、輪状甲状軟骨圧迫法

の導入によって頻度が減少している。

 

診断、治療は誤嚥性肺炎に準ずるが、

急性呼吸窮迫症候群(ARDS)を発症

する可能性があることも報告されている。

ARDSまで進行してしまうと、ガイド

ライン上で有効性が示された治療法は

低容量換気による呼吸管理法のみ

であり、基礎疾患ごとに層別化した

治療法が求められる。

（Megu）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

「医学生向け

Web版・個別病院説明会」

終了のお知らせ

 

新型コロナの影響を受けて、

今年度から開催していた

Web版個別病院説明会ですが、

8月31日で終了します。

 

予想をこえて多くの方にご参加

いただきました。対応した当院の

初期研修医たちも、一生懸命

対応してくれていました。

 

新型コロナの流行は当分続くと

予想されますので、時期を見て

企画したいと考えています。

 

また病院見学再開に向けて

準備中です。もう少しお待ちください。

—–

不眠とせん妄の対処を紹介して

きましたが、予想以上に記事が

読まれていてびっくりです。でも、

それだけ病棟などで困っている

人が多いということでしょう。

 

そこで今回は編集長からのおまけ。

頻用されているベンゾジアゼピン

系薬に関連したせん妄について

です。

 

せん妄を起こしやすくする薬剤

には様々なものがありますが、

ベンゾジアゼピン系薬でも

薬剤誘発せん妄が起こることが

あります。

 

このため入院中に患者さんに

処方する時は安易に第一選択と

するのではなく、下の記事でも紹介

したように、ロゼレムやベルソムラ

といった他の薬剤から開始するのが

せん妄予防の点からも無難です。

 

 

一方、ベンゾジアゼピン系、非ベンゾ

ジアゼピン系を常時服用している

患者さんでは、睡眠剤を急に中止

すると、離脱せん妄が起こりえます。

 

予定手術などで服用できないことが

予想される場合には、あらかじめ

外来の時から漸減しておくのが

望ましいとされています。

 

具体的には、

・入院まで4週間以上あるなら

　ロゼレム（＋ベルソムラ）への切り替え

 

・入院まで２～４週間なら

　ロゼレム（＋ベルソムラ）に切り替えて、

　眠れない時は常用薬を半量にして頓用

 

・入院まで2週間以内なら

　ロゼレム（＋ベルソムラ）＋常用薬を

　半量、眠れない時は常用薬を半量で頓用

 

患者さんは睡眠剤にこだわりが強い

ことが多いのですが、時間的に余裕が

あるのなら、ぜひ十分に理解してもらい、

入院中のトラブルを防ぎたいところです。

（編集長）

ER診察のちょっとした合間に

どうするか相談中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

好評につき第３弾！

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—–

今回はせん妄に対する各薬剤の

特徴についてです。

 

【各薬剤の特徴など】

<第二世代>

リスパダール

液剤の頓服での使用が多い。錐体

外路症状（EPS）や誤嚥性肺炎に注意。

腎代謝。

 

セロクエル

食欲増進。耐糖能異常・起立性低血圧に

注意。QT延長しやすい。

 

ジプレキサ

DMには禁忌。体重増加しやすい。EPSは

起こりにくい。抑うつ・双極性障のうつ病相

にも適応あり。

 

エビリファイ

ドパミン部分アゴニスト。副作用が起こり

にくい。他の抗精神病薬内服下や、

切り替え時は精神病症状増悪に注意。

抑うつ・双極性障害の躁状態に使用できる。

 

ルーラン

抗不安作用が強い。抗幻覚・妄想と

鎮静作用は弱い。

 

<第一世代>

グラマリール

せん妄に対し保険適応あり。夕方に

処方量を徐々に増量(25→50→75mg)

することが多い。腎代謝。遷延注意。

脳梗塞後遺症に伴う攻撃的行為、

精神興奮、徘徊、せん妄が適応症。

 

スルピリド

150mgまでの低用量で胃潰瘍などに

使用し、600mgまででは抗鬱薬、

1200mgで抗精神病薬としての適応。

 

クエチアピン

DMには禁忌。朝まで眠気を残したく

ない時に使用。

 

<そのほか>

トラゾドン

睡眠―覚醒リズムの適性が必要な

せん妄に使用。

 

抑肝散

元来は小児の夜泣きなどに使用

されていた。高齢者の易刺激性に

よく使用される。

 

＊睡眠薬、抗精神病薬、抗てんかん薬、

抗うつ薬をジャンル毎に記憶したあと、

各薬剤の他の疾患適応を考慮に

入れて、実際の現場に役に立てれば

と思います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（ヒロキ）

じっくりとエコーをやってます！

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前回までご紹介してきた、

不眠時の対処法が、予想を

大きく超えて好評でした。

 

そこで調子にのって、ヒロキに

「せん妄」についても、まとめて

もらいましたのでご覧ください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

【せん妄とは】

せん妄は急性発症の意識混濁に

錯覚・幻覚や不穏・興奮・不安が

加わった意識変容状態を指す。

 

様々な原因から発症するが、

いずれの場合も同様の症状を示す。

認知症に合併することも多い。

病態としては大脳辺縁系や脳幹を

中心とする毛様体賦活系の障害に

よって引き起こされる。

 

【せん妄治療】

せん妄の原因や発症要因となって

いる身体的な問題を治療すること

である。

 

第二に環境調整を行う。家族や

親しい人に付き添いをしてもらい、

患者の周辺になじみのあるものを

置くなども有効である。

 

薬物療法は第三の手段であるが、

幻覚、不穏、焦燥が強く、しかも

早急に改善を図る場合はこれが

第一選択となる。

 

最後の手段として、四肢や体幹の

抑制による身体拘束がある。

 

【せん妄の薬物療法】

薬物使用の第一選択薬は

抗精神病薬である。意識レベルを

落とさずに鎮静をかける作用が

あるためである。

 

現在は第二世代が第一世代よりも

副作用が少ないため、リスパダール、

セロクエル、ジプレキサ、ルーラン、

エビリファイが中心。

 

各薬剤の特徴は次回に続きます。

（ヒロキ）

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【高齢者への睡眠薬投与】

ベンゾジアゼピン系には抗不安、

脱抑制、催眠、筋弛緩、呼吸抑制、

抗痙攣などの作用がある。

 

そのため、高齢者にベンゾジアゼピン

系睡眠薬を投与すると、過鎮静、

認知機能低下、せん妄、転倒・骨折の

リスクが上昇するため、非ベンゾ

ジアゼピン系(マイスリー、アモバン、

ルネスタ)の少量あるいは非鎮静系

(ベルソムラ、ロゼレム)を用いると

されている。

 

処方例としては

1）入眠困難型　なら

ロゼレムで開始。ダメなら

→ロゼレム＋ベルソムラ

→ロゼレム＋ベルソムラに加え、

　ルネスタ2mg(成人3mg)の3剤

 

2）中途覚醒型、3）熟眠感欠如型

4）早朝覚醒型の場合は 

ロゼレムで開始。ダメなら

→ロゼレム＋ベルソムラ

→ロゼレム＋ベルソムラに加えて

　サイレース1mg(成人2mg)

 

ただし、呼吸状態の悪い方や

転倒・骨折リスクのある方には

非ベンゾジアゼピン系を含め

ベンゾジアゼピン系の投与は

十分注意する。

 

【各薬剤の特徴】

マイスリー

・・・統合失調症や躁うつ病に伴う

　睡眠障害は適応なし。

 

アモバン

・・・内服後、口腔内の苦みを訴える

　ことがある。

 

ワイパックス

・・・短時間作用型の抗不安薬。

　緊張病などで使用される。代謝経路

　は肝代謝。(エバミールも肝代謝)

 

リボトリール

・・・抗不安作用が強い。抗てんかん薬

　としても使用される。 restless legs

　症候群に対しても使用する。

 

ベンザリン

・・・てんかんにも適応あり。外来では

　長期処方可能

（ヒロキ）

緊張するけど・・・、集中！

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