臨床研修ブログ

今回は呼吸器関連肺炎（VAP）です。

 

VAPはHAPの一つですが、

「気管挿管下人工呼吸を開始して

48時間以降に発症した肺炎」

と定義されます。

 

ICUにおける主要な感染性合併症であり、

全挿管患者の9～27％に発生すると

されています。

 

起炎菌は緑膿菌が最多ですが、

エンテロバクターやセラチア、

マルトフィリアなど、治療に

難渋するグラム陰性桿菌も多く、

黄色ブドウ球菌やMRSAの割合も

高いようです。

 

さて、ここで質問です。

あなたはどうやって

VAPと診断していますか？

 

そもそも、挿管されるくらい

原疾患の状態が悪い、

抜管できないという状況な訳ですから、

CAPのようにレントゲンで肺炎像が

はっきり見えるとは限りません。

 

欧米のガイドラインなどでも

確立した診断基準はないようですが、

成人肺炎診療ガイドライン2017では

以下のようになっています。 

こうしてみると、もっともな

ことばかりですが、臨床では

はっきりしない、モヤモヤが

残ることも多いのが実際の

ところ。

 

挿管されている患者さんでは、

発熱の原因として、VAP以外に

尿路感染症やCLABSI（ライン感染）など

いくらでもあるので、VAPの診断は

簡単ではないのです。

VAPは早期の治療開始は大事ですが、

熱が出たからVAPと簡単に決めないで

他の熱源の検索も忘れないようにしましょう。

 

そして、治療もさることながら、

大事なのは予防です。

 

具体的には

①手指衛生

②仰臥位の回避

③呼吸器回路を頻回に交換しない

④過剰な鎮静を避ける

⑤人工呼吸器からの離脱

⑥声門下腔吸引孔付きチューブの使用

⑦口腔ケア

 

ちなみに、②のために頭部を

30～45度挙上するだけで、

VAPリスクが67％も減少します。

 

⑥はメタ解析でVAPの発症を低下

させることが示されているそうです。

 (編集長)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

 

令和元年9月10日（火）13時より

 

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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 https://recruit-mito-saisei.jp/contact

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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院内肺炎（HAP）の続きです。

 

HAPの治療の流れは、

①敗血症の有無の判断

②重症度の判断

③耐性菌リスクの判断

 

特に、重症度の判断は、

A-DROPではなく、

I-ROADと、２つの重症度

規定因子を用いて評価します。

 

では、③の耐性菌のリスクは

どう考えればいいのでしょうか？

 

成人肺炎診療ガイドライン2017では、

次のようなものを、耐性菌のリスク

因子に挙げています。

 

さらに考慮すべき起炎菌はとして

下記のようなものを挙げています。

こう考えると、「HAPだから、

緑膿菌もカバーしなければ」と

いうのは、必ずしも正しくありません。

 

さらに、現実問題として、緑膿菌や

ESBLを考慮して、ペネム系抗菌薬を

最初から使ってしまうと、次の手が

なくなってしまい、非常に困ります。

 

「HAPだから緑膿菌も、ESBLもカバー」

ではなく、起炎菌は何なのか？

ホントにカバーする必要があるのか？

この点を意識しながら抗菌薬を

考えてみてください。

 

次回はVAPを紹介します。

 （編集長）

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今回から院内肺炎（HAP）です。

 

HAPの定義は

入院48時間以上経過した患者に

新たに発症した肺炎、でした。

また、HAPには人工呼吸器関連

肺炎（VAP）も含まれます。

 

さて、HAPに遭遇した際に

まず行うことは何でしょう？

 

成人肺炎診療ガイドライン2017

によれば、まず「患者背景の

アセスメント」を提唱しています。

 

具体的には

・誤嚥のリスクが高いか？

・癌患者の終末期や老衰などの状況か？

 

などを評価して、状況によっては、

肺炎の治療を行わないという選択肢も

検討します。

 

さて、治療をするなら、次にすることは？

 

CAPと同様に、

①敗血症の有無の判断

②重症度の判断

 

これらを行ったうえで、さらに

③耐性菌リスクの判断

を行っていきます。

 

敗血症の有無については

CAPと同様で、qSOFAとSOFAを

用います。

 

重症度の判断は、

CAPではA-DROPでしたが、

HAPでは使えません。

 

代わりにI-ROADと、

2つの重症度規定因子を用いて

評価を行います。

 

 

 

軽症群は

I-ROADが２項目以下＋重症度規定因子なし

中等症群は

I-ROADが2項目以下＋重症度規定因子あり

重症群は

I-ROAD3項目以上

 

となっています。

 

ちなみにI-ROADに含まれている

FiO2＞35%は、だいたいカヌラで４L以上の

酸素流量に相当します。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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市中肺炎（CAP）の続きです。

 敗血症の有無や重症度の

評価を行った後は、抗菌薬の

選択を考えます。

 

抗菌薬を選択する際は、大きく

・定型肺炎

・非定型肺炎

の2つに分けて考えます。

 

定型肺炎とは、肺炎球菌や

インフルエンザ桿菌、

モレキセラ・カタラーリス

などによる肺炎のことです。

 

一方の、非定型肺炎は

マイコプラズマやクラミドフィラ

（クラミジア）による肺炎の

ことを指します。

 

青木眞先生の「レジデントの

ための感染症診療マニュアル」

によれば、定型肺炎は、肺に

病像が限定される傾向あるそう

ですが、一方の非定型肺炎

では、頭痛や筋肉痛、皮疹、

関節痛など、肺外の臨床像が

目立つ傾向にあることから

名づけられたそうです。

 

とはいっても、青木先生も

書いているように、定型肺炎と

非定型肺炎を臨床的に

区別することは難しいのです。

 

そこで編集長のおススメは、

 

・定型肺炎

ペニシリン系やセフェム系が効く肺炎。

・非定型肺炎

ペニシリンやセフェムが効かない肺炎

 

と覚えておくと便利です。

 

非定型肺炎の起炎菌である

マイコプラズマとかクラミドフィラ

（クラミジア）では、ペニシリンや

セフェムが効きませんので

マクロライド系やキノロン系を選択

します。

 

この、定型肺炎と非定型肺炎を

どうやって見分けるかは

スコアがあったりしますが、

実際にはどうかな？という印象です。

 

参考までに・・・

 

編集長的に一番役に立つのは

グラム染色です。（もちろん良質の

喀痰を染色するのが前提です）

 

グラム染色で

・起炎菌が分かれば定型肺炎

・何も見えなければ非定型肺炎

と推定できます。

 

一番よくないのが、

CAP＝セフトリアキソン（第3セフェム）

とワンパターンになってしまうこと。

 

非定型肺炎のことなど、これっぽっちも

考えていないのはNGです。

 

患者の話をよく聞いて、マクロライドを

選択するのか、セフェムにするのかを

症例ごとに、よーく悩んでください。

 

 

そのほか、定型肺炎の起炎菌として

黄色ブドウ球菌やクレブシエラ、

緑膿菌も記載されていることもあります。

 

ですが、

黄色ブドウ球菌はインフルエンザ罹患後

クレブシエラはアルコール依存患者

緑膿菌は気管支拡張症の患者

といった、限られた状況で起炎菌と

なるので、CAP患者さんで、毎回

全部をカバーする必要はありません。

 

定型肺炎か？非定型肺炎か？

抗菌薬の選択をどうするか？

基本通り、病歴や既往を確認して

決めていきましょう。

 (編集長）

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前回に続いて、肺炎についての

ポイントを整理していきます。

 

今回は市中肺炎（CAP）です。

 

最初に質問です。

CAPの患者さんをみた時に

最初にすることは何でしょう？

↓

↓

↓

最初にすることは

①敗血症の有無の評価

②重症度の評価

の2つです。

 

敗血症の有無は、

quick SOFAで評価します。

 

2点以上なら敗血症疑いとして、

さらにSOFAスコアで評価します。

  

では、重症度の評価は？

↓

↓

↓

この時に用いられるのが、

A-DROPです。

 

入院させるのか、それとも

外来で治療するのかの

判断材料になります。 

各項目を1点としてスコア化します。

それを基に治療方針を判断します。

 

０点なら軽症：外来治療

１～２点なら中等症：外来もしくは入院

3点なら重症：入院

4～５点なら最重症：ICU入院

 

ポイントは、レントゲン所見が

入っていないことに注意しましょう。

 

例えばレントゲン所見が大したこと

なくとも、SpO2が低ければ

ヤバいと判断する必要があります。

 

これを頭に入れておいて、

指導医の先生に上手にプレゼン

して下さい。

 

例えばこんな感じで・・。

 

「71歳の男性のCAPで、

qSOFAは0点ですが、

A-Dropが2点（年齢・脱水）でした。

SpO2も９２～９４％と低めなので

入院させた方がいいと思いますが・・・。」

 

とプレゼンできればイイですね。

（編集長）

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分からない・・・。

 

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肺炎は日常的に遭遇する疾患です。

たぶんあなたも担当したことが

あると思います。

 

ですが、よく遭遇するので、診療も

ついついワンパターンになりがちです。

 

例えば、肺炎ならA-Dropで評価して、

入院させたらセフトリアキソン（CTRX）

を開始。

 

他にも、高齢者でちょっとでも誤嚥が

疑われるなら、絶食にして

アンピシリン/スルバクタム（ABPC/SBT）

 

呼吸器関連肺炎（VAP）ならメロペネム

(MEPM)

 

まあ、間違っていませんが

色々なツールやガイドラインを

きちんと利用できているでしょうか？

 

このへんで、もう一度要点を整理

してみようと思います。

 

今回は肺炎の分類から。

 

肺炎患者を見た時は、まず

下記の3つの分類の、どれに

該当するのかを考えます。

 

・市中肺炎

　（CAP：Community Acquired Pneumonia）

・院内肺炎

　（HAP：Hospital Acquired Pneumonia）

・医療介護関連肺炎

　(NHCAP：Nursing and Health-Care 

　Associated Pneumonia)

 

それぞれの定義を確認しておきましょう。

 

CAPは

・病院外で日常生活を送っている人に

　発症した肺炎

 

HAPは

・入院48時間以上経過した患者に

　新たに発症した肺炎

 

NHCAPは

・医療ケアや介護を受けている人に

　発症した肺炎で、以下の1つ以上を

　満たすもの

 

①療養病床、介護施設、精神病床に

　入所している

②90日以内に病院を退院した

③介護を必要とする高齢者、身体障害者

④通院にて継続的に血管内治療

　（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制剤

　等）を受けている

 

ちなみに、ここでの介護の定義は

PS(Performance status)≧３が該当します。

PS３とは、限られた身の周りのことしか

できない、日中の50％以上をベッドか

椅子で暮らしている、とされています。

 

次回は、CAPについて紹介します。

（編集長）

肺炎患者さんにPICC挿入中

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6月3日に徳田安春先生に

お越しいただき、カンファを

開催しました。

 

徳田先生は超有名なので、

紹介する必要が無いくらいですね。

著書も多数ありますし、ドクターGと

言えば患者さんでも分かってしまう

くらい有名です。

 

当院へは、年に数回はお越し

いただいていますが、今回は

茨城県の企画である

「実力派講師教育回診事業」の

一環で来ていただきました。

 

今回は、そのカンファのエッセンスを、

当院J2の「おもち」が書いてくれました。

（編集長） 

・・・・・・・・・・・・・・・・ 

こんにちは。

今回初めてブログに載せて

(編集長に書けって言われた)

いただけることになりました。

 

6月3日に徳田先生にお越し

いただきましたが、この春に

研修を始めたばかりのJ1が

最初の2ヶ月間で経験した症例を

プレゼンしてくれました。

 

症例は80才台　女性

主訴は不明熱、倦怠感、食欲不振

 

さて、あなたはどう診断していきますか？

 

不明熱の鑑別としては、

感染症、膠原病、悪性腫瘍が

一般的ですね。

 

でも、鑑別が多数挙がるため、

徳田先生は、まず患者のproblem listを

挙げることで情報を整理していきました。

 

症例のことからは外れますが、

院内発症の不明熱を見た時に

「7つのD」は役立つヒントと

なるそうです。

 

「7つのD」とは

Device          デバイス

CD               CD腸炎

Pseudogout   偽痛風

DVT              深部静脈血栓症

Drug              薬剤

Decuvitus       褥瘡

Debris 　（絶食による）無石性胆泥

 

デバイスには、血管内カテーテル

尿道カテーテル、気管チューブ

経鼻胃管、シャント、ペースメーカー

などの埋め込み人工物があります。

 

他にネットでは

Deep abscess　深部膿瘍

というのもみつけました。

 

たしかに使えそうですよね。

 

ちなみにカンファレンスの症例は

血管炎が主体のSLEでした。

（おもち）

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前回までは聴診器を当てれば気づける

心雑音としてASとMRを、そしてちょっと

慣れると聞き取れるARについて紹介

しました。これらの心雑音は、臨床で

遭遇する頻度が高いので、ぜひ聴き

とれるようなって欲しいですね。

 

さて、どんな雑音なのかは山中先生に

教えてもらったデモでクリアできましたが、

そもそも聴診器をどこに当てれば

よいのでしょう？

 

もし当てる位置が違っていたら、マズい

ですよね。今回はそのあたりを

整理してみます。

 

聴診器を当てる位置は、下の図のように

ポイントは5か所です。

 

①胸骨有縁第2肋間（２RSB）

大動脈弁および大動脈の音が

最も強く聴取される

 

②胸骨左縁第2肋間（２LSB）

肺動脈弁および肺動脈の音が

最も強く聴取される

 

③胸骨左縁第3肋間（３LSB）

Erb（エルブ）領域とも言われ、大動脈

および肺動脈由来の音が聴取される

 

④胸骨左縁第4肋間（４LSB）

三尖弁および右室の音が

最も強く聴取される

 

⑤第5肋間と鎖骨中線の交点（５LMCL）

心尖部領域とも言い、僧帽弁と左室の

音が最も強く聴取される

 

 

ここで注意点ですが、MRなど僧帽弁

由来の心雑音は、５LMCLに聴診器を

当てれば聴くことができます。

 

ところが、大動脈弁由来の雑音は

下の図のように、思っているより

広範囲で聴取されます。

時に胸骨付近では弱いか、聴取できない

のに、心尖部付近で聴取されることがあり、

Gallavardin現象と言われます。

 

Gallavardin現象は、編集長も何度か

騙された？経験がありますが、MRと

非常に紛らわしいので、知っておくと

役に立ちます。

(編集長) 

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少し長く入院している患者さんの

ことで、ある日担当の看護師から

「このところ眠れていないようなので、

睡眠剤を処方はどうでしょう？

検討してください」と言われました。

 

こんな時あなたはどう対応しますか？

↓

↓

きっと仕事の早いあなたは

すぐに睡眠剤を処方して

看護師さんに感謝されます。

 

でも、これでいいのでしょうか？

 

「眠れない」と言われたときは、

反射的に睡眠剤を処方する前に

することがあります。

 

まず、どんなタイプの睡眠障害なのか？

入眠障害？中途覚醒？早期覚醒？

それとも熟眠障害？

 

それから、就寝時間や起床時間など

生活リズムを必ず聞きましょう。

 

例えば、ご高齢の方だと、17時には

夕食を摂って、18時には入浴し、

19時には就寝するという人に

しばしば遭遇します。

 

こんな生活パターンの方が、夜中の

1時に目が覚めて、その後は眠れない

と言っても当たり前です。６時間は

眠っているわけですから・・・・。

こんな時は、まず就寝時間を

遅くしてもらうのが先です。

 

入院中の患者さんで、今まで訴えが

なかったのに不眠を訴えるのであれば、

ほかの理由が隠れているかもしれません。

 

同室者がうるさい、手術前で緊張している、

といった環境の影響かもしれません。

他には、心不全の悪化で苦しくなるので

眠れない、などです。

 

このあたりを確認しないで、睡眠剤を

処方するのは何の解決につながらない

こともあります。

 

実際に患者さんから話を聞くだけで

安心してくれて、結果的に睡眠剤は

不要ということもよくあります。

 

ですから、冒頭のように看護師さんに

言われたら、まず患者さんのところに

行って、話を聞いてみてください。

（編集長） 

＊実は睡眠障害は奥が深い分野で、

睡眠障害国際分類（ICSD-３）などでは

睡眠障害が7つのカテゴリーに分類され、

不眠症だけでも原因別に11個に

分類されています。睡眠医学に

興味のある方は「極論シリーズ」も

おすすめです。

 

山中先生の身体診察レクチャー

昨年に引き続き、イケメン研修医がモデル役

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

今年度で11年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成31年4月30日（火）13時～

 

院外からの参加を歓迎します！

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