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せん妄への対処法２

2020.06.06

カテゴリー：カンファレンス　内科

今回はせん妄に対する各薬剤の

特徴についてです。

【各薬剤の特徴など】

<第二世代>

リスパダール

液剤の頓服での使用が多い。錐体

外路症状（EPS）や誤嚥性肺炎に注意。

腎代謝。

セロクエル

食欲増進。耐糖能異常・起立性低血圧に

注意。QT延長しやすい。

ジプレキサ

DMには禁忌。体重増加しやすい。EPSは

起こりにくい。抑うつ・双極性障のうつ病相

にも適応あり。

エビリファイ

ドパミン部分アゴニスト。副作用が起こり

にくい。他の抗精神病薬内服下や、

切り替え時は精神病症状増悪に注意。

抑うつ・双極性障害の躁状態に使用できる。

ルーラン

抗不安作用が強い。抗幻覚・妄想と

鎮静作用は弱い。

<第一世代>

グラマリール

せん妄に対し保険適応あり。夕方に

処方量を徐々に増量(25→50→75mg)

することが多い。腎代謝。遷延注意。

脳梗塞後遺症に伴う攻撃的行為、

精神興奮、徘徊、せん妄が適応症。

スルピリド

150mgまでの低用量で胃潰瘍などに

使用し、600mgまででは抗鬱薬、

1200mgで抗精神病薬としての適応。

クエチアピン

DMには禁忌。朝まで眠気を残したく

ない時に使用。

<そのほか>

トラゾドン

睡眠―覚醒リズムの適性が必要な

せん妄に使用。

抑肝散

元来は小児の夜泣きなどに使用

されていた。高齢者の易刺激性に

よく使用される。

＊睡眠薬、抗精神病薬、抗てんかん薬、

抗うつ薬をジャンル毎に記憶したあと、

各薬剤の他の疾患適応を考慮に

入れて、実際の現場に役に立てれば

と思います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（ヒロキ）

じっくりとエコーをやってます！

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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せん妄への対処法１

2020.06.04

カテゴリー：カンファレンス　内科

前回までご紹介してきた、

不眠時の対処法が、予想を

大きく超えて好評でした。

そこで調子にのって、ヒロキに

「せん妄」についても、まとめて

もらいましたのでご覧ください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

【せん妄とは】

せん妄は急性発症の意識混濁に

錯覚・幻覚や不穏・興奮・不安が

加わった意識変容状態を指す。

様々な原因から発症するが、

いずれの場合も同様の症状を示す。

認知症に合併することも多い。

病態としては大脳辺縁系や脳幹を

中心とする毛様体賦活系の障害に

よって引き起こされる。

【せん妄治療】

せん妄の原因や発症要因となって

いる身体的な問題を治療すること

である。

第二に環境調整を行う。家族や

親しい人に付き添いをしてもらい、

患者の周辺になじみのあるものを

置くなども有効である。

薬物療法は第三の手段であるが、

幻覚、不穏、焦燥が強く、しかも

早急に改善を図る場合はこれが

第一選択となる。

最後の手段として、四肢や体幹の

抑制による身体拘束がある。

【せん妄の薬物療法】

薬物使用の第一選択薬は

抗精神病薬である。意識レベルを

落とさずに鎮静をかける作用が

あるためである。

現在は第二世代が第一世代よりも

副作用が少ないため、リスパダール、

セロクエル、ジプレキサ、ルーラン、

エビリファイが中心。

各薬剤の特徴は次回に続きます。

（ヒロキ）

新人Nsの点滴練習にお付き合い中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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「眠れない」と言われた時の対処法２

2020.06.02

カテゴリー：カンファレンス　内科

【高齢者への睡眠薬投与】

ベンゾジアゼピン系には抗不安、

脱抑制、催眠、筋弛緩、呼吸抑制、

抗痙攣などの作用がある。

そのため、高齢者にベンゾジアゼピン

系睡眠薬を投与すると、過鎮静、

認知機能低下、せん妄、転倒・骨折の

リスクが上昇するため、非ベンゾ

ジアゼピン系(マイスリー、アモバン、

ルネスタ)の少量あるいは非鎮静系

(ベルソムラ、ロゼレム)を用いると

されている。

処方例としては

1）入眠困難型　なら

ロゼレムで開始。ダメなら

→ロゼレム＋ベルソムラ

→ロゼレム＋ベルソムラに加え、

　ルネスタ2mg(成人3mg)の3剤

2）中途覚醒型、3）熟眠感欠如型

4）早朝覚醒型の場合は

ロゼレムで開始。ダメなら

→ロゼレム＋ベルソムラ

→ロゼレム＋ベルソムラに加えて

　サイレース1mg(成人2mg)

ただし、呼吸状態の悪い方や

転倒・骨折リスクのある方には

非ベンゾジアゼピン系を含め

ベンゾジアゼピン系の投与は

十分注意する。

【各薬剤の特徴】

マイスリー

・・・統合失調症や躁うつ病に伴う

　睡眠障害は適応なし。

アモバン

・・・内服後、口腔内の苦みを訴える

　ことがある。

ワイパックス

・・・短時間作用型の抗不安薬。

　緊張病などで使用される。代謝経路

　は肝代謝。(エバミールも肝代謝)

リボトリール

・・・抗不安作用が強い。抗てんかん薬

　としても使用される。 restless legs

　症候群に対しても使用する。

ベンザリン

・・・てんかんにも適応あり。外来では

　長期処方可能

（ヒロキ）

緊張するけど・・・、集中！

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「眠れない」と言われた時の対処法１

2020.05.30

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病棟にいると、患者さんから

「眠剤をください」と、よく言われ

ます。

患者さんからすれば、自宅と違って

眠れないとか、翌日は手術や検査

なので緊張してしまう、といったことで

眠剤を希望するのは、ある程度

やむを得ません。

そんな時に、病棟にあるいつもの

眠剤を処方していませんか？

眠剤にも、いろいろ特徴や

使い分けがあります。

そのあたりを研修医のヒロキが

記事にまとめてくれましたので

参考にしてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

睡眠障害

【不眠症の型】

一般的に不眠症は、

1)入眠困難型：布団に入っても寝付けない

2)中途覚醒型：途中で何度も目が覚める

3)熟眠感欠如型：ぐっすり寝た感じがしない

4)早朝覚醒型：朝早く目が覚める　

の4型に分かれる。

最も多いのは、1）の入眠困難型であるが

いくつかの型が混在している場合が多い。

【初めにすること】

問診時には、睡眠のパターンや

身体疾患の有無(服用中の薬物を含む)、

生活習慣(アルコールやカフェイン摂取、

ニコチン、日中の活動量、昼寝など)、

寝室の環境、心因的要因などを明らか

にし、睡眠環境の調整を行ってみる。

【不眠症の薬物療法】

睡眠薬は半減期によって4つに分類される。

・超短期作用型　半減期　2-　4時間

(マイスリー、アモバン、ルネスタ、

ハルシオンなど)

短期作用型　半減期　6-10時間

(レンドルミン、リスミー、ワイパックス

エバミールなど)

中間作用型　半減期21-28時間

(ロヒプノール、サイレース、リボトリール、

ベンザリン、エバミールなど)

注：エバミールは短期作用に分類されるが、

半減期は中間作用型に近いので、

両方に載せています

長時間作用型　半減期36-85時間

(ドラールなど)

具体的には、1）入眠困難型には

超短期作用型・短期作用型を処方

一方で2）中途覚醒型、3）熟眠感欠如型、

4）早期覚醒型には、中間作用型や

長時間作用型を処方するとされている。

ベンゾジアゼピン系睡眠剤の他に

オレキシン受容体拮抗薬のベルソムラ、

メラトニン受容体拮抗薬のロゼレムがあり、

この2つは高齢者の急性期患者のせん妄を

予防するとの報告がある。

（ヒロキ）

小児科の先生方と研修医

（もちろん、眠剤とは関係ありません）

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点滴のコツ

2020.04.11

カテゴリー：カンファレンス　内科

研修が始まったあなたが、

まず戸惑うのが点滴のオーダー

ではないでしょうか？

パスで決まったオーダーとなって

いることも多いですが、術後の点滴や

心不全の点滴のオーダーなどは、

実は指導医によって大きく違うので、

すごく戸惑うはずです。

さらに、なんでその点滴なのかと

理由を尋ねても、たいていの場合、

理由をはっきり説明してくれません。

「んー、なんとなく前からこうして

いるから」で終わってしまいます。

では、あなたは輸液をどう考えたら

よいのでしょう？

編集長がおすすめする輸液オーダー

時の、押さえるポイントは4つです。

１、総輸液量

２、 Na量

３、 K量

４、カロリー

まず、総輸液量ですが、患者さんの

体内に入る水分量と考えてください。

輸液の維持量は１日あたり30～40ml/kg

（つまり、体重50㎏の人なら1500～

2000ｍｌ/日なので、点滴３～４本と

なります）

心不全なら、これより少ない量に

しますし、術後でドレーンなどからの

排液が多ければ、これより多くします。

この時の注意点は、抗菌薬などの

溶解液、いわゆる「おかず」の分を

忘れないようにすることです。

例えば、ペニシリン系の抗菌薬

であるABPC/SBTは１日４回投与

なので、生食１００mlで溶解していると

すると抗菌薬だけで、１日４００ｍｌに

なります。

これを忘れていると、例えば体格の

小さい高齢者では、輸液過多に

なって、浮腫や心不全を呈することも

ありますので注意してください。

次回も続きます。

（編集長）

今日はベンチレーターの使い方講習会

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リウマチ性多発筋痛症　その３

2020.03.10

カテゴリー：カンファレンス　内科

マッキーがまとめてくれた

PMRの続きです。今回は鑑別疾患と

治療、予後についてです。

【PMRの鑑別疾患】

慢性関節リウマチなどの関節疾患、

感染症、悪性腫瘍などが鑑別になります。

・関節リウマチ

・変形性関節症

・多発性筋炎

・血管炎症候群

・多発性骨髄腫や他の悪性腫瘍

　（前立腺癌、乳癌、大腸癌、膵臓癌など）

・感染症（ウイルス感染、ライム病、

　感染性心内膜炎）

・甲状腺機能低下症、

・副甲状腺機能亢進症、

・うつ病

・繊維筋痛症

【治療】

少量のプレドニゾロン（PSL）で速やかに

（早い人では服用当日から、遅くても

1週間以内に）反応することが特徴

初回投与量はPSL10～20㎎/日を4週間

（UpToDateでは15㎎/日を推奨）

その後は2～4週ごとに10％ずつ減量し、

維持量は5～10㎎/日が目安

治療抵抗性や、PSLの減量を目的に

メソトレキセートやTNF阻害薬（レミケード®、

ヒュミラ®など）、IL6受容体阻害薬（アクテ

ムラ®）なども用いられることがあるそう

ですが、データは限られているようです。

【予後】

数か月から数年で病気の勢いが収束し、

3～4年のステロイド治療で最終的に

中止可能になることが多くあります。

一方で長期に低用量のPSLが長期に

必要になる症例や、初回治療後に

再発することもあります。

ですが、基本的には治療後の予後は

良好で、PMRそのものによって死亡率が

高くなることも、関節破壊や臓器障害を

来たすこともありません。

このため、治療の際にはステロイドによる

副作用（感染症、糖尿病、高血圧、

脂質異常症、骨粗鬆症、緑内障、

白内障、筋量低下など）の影響を最小限に

することが重要になってきます。

（マッキー）

ちょっとの時間でカルテ記載

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リウマチ性多発筋痛症　その２

2020.03.07

カテゴリー：カンファレンス　内科

マッキーがまとめてくれた

リウマチ性多発筋痛症

（Polymyalgia rhumatica：PMR）の続きです。

今回は検査所見について

【PMRの検査所見】

・高度の炎症反応を認める。

　具体的には血沈（ESR）が80～100㎜/ｈ

　時に＞150㎜/ｈを示す。

　同様にCRPの上昇し＞10㎎/dlとなる

　こともある

・滑液包炎や滑膜炎を反映してMMP-3が

　著明高値となる。ただし、ステロイド

　開始後は、ステロイド自体でも上昇する

　ため、寛解の指標には使えない

・リウマトイド因子や抗核抗体などの

　自己抗体は陰性

・筋逸脱酵素（CK　アルドラーゼ）は正常

　同様に、筋電図、筋生検も異常なし

・エコーやMRIで、両側の肩峰下や三角筋下、

　大腿骨大転子下に滑液包炎を高頻度に

　認める。

【PMRの診断基準】

高齢者で、両側対称性の上肢のこわばりや

疼痛による挙上困難を訴え、炎症反応の

上昇を認める時はPMRを鑑別に挙げる。

Birdの診断基準が汎用されているが、

エコー所見を加味した、米国リウマチ学会

/欧州リウマチ学会（ACR/EULAR）の基準も

用いられます。

次回は鑑別と治療についてです。

（マッキー）

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リウマチ性多発筋痛症　その１

2020.03.05

カテゴリー：カンファレンス　内科

80歳台の女性

ADLの自立した患者さん。

糖尿病で近医加療中ですが、

コントロールはあまりよくない。

今回は、1か月前から両肩と両膝の

痛みを自覚。1週間前には整形外科を

受診し、痛み止めを追加された。

しかし、前日から疼痛が悪化し、

立ち上がれなくなったため、ERを

受診しました。

バイタルはBP：150/90mmHg、HR：90bpm　

BT：37.1℃　RR：16　SpO2：97％

痛みを訴える場所には発赤・腫脹なし

熱感なし

さて、これだけの情報で、あなたは

どんな鑑別を挙げますか？

考えてみてください。

↓

この症例はリウマチ性多発筋痛症

（Polymyalgia rheumatica:PMR）でした。

高齢者の不明熱の原因になるなど、

名前は聞いたことがあると思います。

除外診断が基本ですが、もうすぐ

初期研修を終えるマッキーが

PMRについて、まとめてくれたので

紹介します。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

【PMRの臨床的特徴】

・50歳以上（多くは60歳以上）に発症し、

　男女比は1：2

・病因は不明だが、炎症の局在は

　筋ではなく、滑液包や滑膜

・頚・肩・腰・大腿などの近位筋部に疼痛や

　こわばりを訴え、一般的に両側性

・炎症を反映した安静時のこわばりで

　肩関節周囲の滑液包炎のため

　「朝から昼まで、両側上肢の挙上が

　できない」という訴えが多い。

・微熱、倦怠感、体重減少などの

　全身症状を伴う

・症状は2週間以内に完成し、慢性関節

　リウマチより比較的亜急性の経過を取る

・側頭動脈炎と合併することもある

　（欧米に比べ、本邦は少ない）

・両側の肩峰下滑液包と大腿骨転子部、

　坐骨結節に、同部位の炎症を反映した

　圧痛がある

・筋力低下はないものの、筋痛のために

　筋力テストが困難なことがある

（マッキー）

次回は、PMRの検査や診断基準に

ついて紹介します。

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結節性紅斑　その２　

2020.03.03

カテゴリー：カンファレンス　内科

結節性硬化症（Erythema Nodosum:EN）の

続きです。

皮疹は患者さんや家族も自分の目で

見ることができるので、どういう

経過になるのかを、よく質問されます。

ですので、今回はENの経過について

まとめておきます。

ENは炎症性の脂肪織炎なので、

皮下に結節が触れるのがポイントですが、

病変は硬く、境界不明瞭で、大きさは

さまざま。明るい赤色で、熱感や疼痛が

あります。

それが、だんだん平坦になって、紫色を

経て黄色のあざのように変化します。

最終的には、潰瘍や瘢痕を残さずに

完全に治癒しますが、数週間（たいてい

6週間）程度はかかるようです。

（もちろん基礎疾患によります）

基礎疾患が不明の場合は、30～40％で

再発を認めるとされ、その場合は

悪性腫瘍の検索を考慮します。

写真はネット上でいろいろ見れるので、

是非確認してください

参考文献

国際診療のための内科アトラス大事典

（編集長)

ERの一コマ

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