臨床研修ブログ

前回に引き続き、第26回

茨城県央レジデントセミナー

～鑑別診断道場～　からです。

 

もう一例の症例提示をしてくれたのは

ひたちなか総合病院の木下先生。

そしてファシリテーターを

同じくひたちなか総合病院の

柴崎先生にお願いしました。

 

とても勉強になる症例でしたが、

その中の一部をあなたとシェア

したいと思います。

 

症例は30歳台の女性

主訴は嘔吐と過換気

既往は特記なし、内服薬もなし

現病歴は、2日前から嘔吐するようになり

段々息苦しくなったので救急要請しました。

 

救急隊からのバイタルは

意識レベル：JCSⅠ-1

体温：37.1℃

血圧：160/112mmHg,

心拍数：130bpm 整,　

呼吸数：32/min,

SpO2：95%(ambient air)

 

来院後に聴取した追加の現病歴は

1か月前から倦怠感あり　

体重減少あり

嘔吐と過換気は初のエピソード

嘔吐の前後から過換気が出現

咳嗽・痰・動悸・腹痛などなし

過去に心療内科・精神科の通院なし

2-3か月前は日常生活動作で息切なし

最近の長時間旅行なし

 

さて、これらの情報からあなたは

何を考えますか？

↓

↓

病歴では過換気の誘因がイマイチ

はっきりしません。随伴症状も

典型的ではありません。

単なる過換気症候群として

片付けてはダメそうです。

 

さらにバイタルで気になるところは

ありませんか？

↓

↓

SpO2が低いのに気づきましたか？

通常の過換気ならSpO2の低下を

来すことはありません。

この症例の血液ガスは以下の通りでした。

pH 7.091   pCO2 6.3Torr   pO2 131Torr   

HCO3- 1.8mEq/L 

さらに血糖が488㎎/dlと高値で

診断は糖尿病性ケトアシドーシスでした。

 

ポイントは

SpO2≦95%は過換気症候群としては

いけない　ということです。

 

編集長も過換気で痛い経験があります。

あなたも過換気だと安易に診断

しないように気を付けてください！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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—–

11月1日に

第26回茨城県央レジデントセミナー

  ～鑑別診断道場～ 

 が当院で開催されました。

 

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院の他に水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、年に３回のペースで開催して

いるものです。

 

サブタイトルの「鑑別診断道場」に

あるように、研修医が経験した症例を

提示し、グループで鑑別診断を考えながら

症例を検討していきます。

 

同じ研修医同士なので恥ずかしがらずに

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっています。

今回はその中からシェアしたいと思います。

 

症例提示をしてくれたのは

水戸医療センターの塚田先生。

 

症例は60歳台の男性

主訴は便秘・腹部膨満感

既往は高血圧でアムロジピン服用中

現病歴は、半年前から腹部膨満感

2か月前から便秘が出現し、近医で

腹部レントゲンとエコー検査を受けたが

異常なしで下剤を処方された。しかし、

症状改善せずに水戸医療センターを

受診しました。

 

内服はアムロジピンのみ

喫煙なし、飲酒なし

 

いろいろ確認したいことがあるとは

思いますが、あなたはどうアプローチ

していきますか？考えてみて下さい。

↓

↓

年齢を考えると大腸癌などの悪性腫瘍を

考えておく必要がありますよね。

なので、CTや下部消化管内視鏡は

チェックしたいところです。

 

当日も各グループから指摘されていました。

幸い、CTでも内視鏡でも特に異常は

なかったそうです。

 

こんな時、次はどうアプローチしましょう？

 

こんな時は便秘の原因を4つに分類して

考えると良いそうです。

 

①器質性便秘

　　大腸癌やイレウスなど

 

②機能性便秘

蠕動運動異常　直腸の反射低下など。

長期間にわたって刺激性下剤を使用して

いると起こることがあります。また過敏性

腸症候群も含まれます

 

③症候性便秘

内分泌疾患（糖尿病など）、神経疾患

（パーキンソン病など）、精神疾患、

脳脊髄疾患などに伴ってみられるもの

 

④薬剤性便秘

抗コリン薬やモルヒネなどが有名ですね。

 

さて、この症例では器質性や薬剤性は

否定的で、長期の刺激性下剤使用も

ありませんでした。結論としては、

甲状腺機能低下症による便秘で、

甲状腺ホルモンの補充で症状が改善し、

下剤も不要になったそうです。

 

便秘の多くは慢性に経過するので、

正直なところ、下剤を処方しておしまい

ということが多々あります。

しかし塚田先生の素晴らしいところは

きちんとシステムレビューをやっており、

腹部膨満感や便秘の症状が現れた時期に

一致して寒がりになったと聞き出して、

これが診断のきっかけになったそうです。

 

塚田先生のTake home messageとしては

・便秘＝消化器内科ではない

・プロブレムリストを挙げて

    きちんと鑑別を行う

・問診が重要

ということでした。

 

次回も鑑別診断道場について紹介します。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

 

特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

お急ぎお申し込みください！

 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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徳田先生カンファの症例に関連して

前回は奇異性塞栓の補足説明をしました。

 

今回はトルーソー症候についてです。

トルーソー（Trousseau）症候群とは

悪性腫瘍に関連した血液凝固異常、

あるいはそれに起因した血栓症の

ことです。この場合の血栓症は

動脈血栓症でも静脈血栓症でも

良いようです。

 

日本ではトルーソー症候群と言うと

悪性腫瘍患者に発生した多発性脳梗塞

のことを指すようですが、国際的に

受け入れられている疾患の定義は

まだないようです。

 

徳田先生カンファで取り上げた症例は

あとから判明したと言え、癌患者さんで

脳梗塞と下肢DVTがあったので

トルーソー症候群と考えてよいと

思います。

 

ちなみに、癌の中でも血栓症を

起こしやすいものがあるのを

知っていますか？

 

特に膵癌や胃癌、肺癌、卵巣癌、

乳癌が血栓症を起こしやすい癌と

して有名です。

 

逆に前立腺癌はDICによる出血

イベントを起こしやすいことで有名です。

（編集長）

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◆第３回

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小児救急はこわくない

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特典期間は終了しましたが、

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前回は徳田先生カンファで検討した

症例をシェアしました。

 

そこで鑑別に挙げたのが、

奇異性塞栓とトルーソー症候群でした。

今回は奇異性塞栓の補足説明です。

 

奇異性塞栓とは、

心房細動など塞栓症の原因となる

ものがないにもかかわらず、脳塞栓症など

動脈系の塞栓症を引き起こすものです。

 

DVTなどで静脈系に生じた血栓が、

心房中隔にある卵円孔（卵円孔開存：PFO）や

肺動静脈奇形（AVM)などの右左シャントを介して

動脈系に入り込むことで起こります。

 

ちなみにPFOは正常健常人でも

20%前後の頻度で見られると言われて

おり、決して稀なものではありません。

 

よく心房中隔欠損（ASD）と混同されて

いますが、PFOは普段は穴が開いて

いない（＝シャントがない）のですが、

完全に閉鎖していないために、

重いものを持ち上げるとか、排便など

息こらえる時（＝バルサルバ手技）などで

右房圧が上がった時に右左シャントが

生じるものです。

 

一方ASDは欠損孔が開いているので、

通常は左右シャントがあります。

 

もう一つの肺AVMは、肺動脈と肺静脈が

直接つながっているものです。本来は

肺がフィルターとして血栓や細菌などを

動脈系に入らないようにしているのに、

そこをすり抜けて動脈系に入り込んで

しまうのです。

左下葉の肺AVM

 

肺AVMがある患者さんでは奇異性塞栓症

の他に、脳膿瘍などが多くみられます。

 

ちなみに治療としては流入血管径が

3㎜以上で治療適応となり、手術的に

切除したり、コイル塞栓でAVMを塞いで

しまいます。

肺動脈造影

 

コイル塞栓後

 

最近は原因の良くわからない脳塞栓症を

ESUS（Embolic Stroke of Undetermined Sources)

と言ったりしますが、いずれにせよ

比較的若年者の脳梗塞や、心房細動が

捕まらないけど、画像上は塞栓症が

疑われる時に奇異性塞栓症を考えて下さい。

（編集長）

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

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２０１８年１２月１５日（土）

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特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

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10月30日に徳田安春先生にお越し

いただき、症例検討を行いました。

 

もう何度も紹介していますが、

徳田先生は超有名で、患者さんでも

「ドクターG」と言えば分かってしまう

ほどです。現在は沖縄をベースに

全国を飛び回り、超多忙な

スケジュールでご活躍です。

 

８月に引き続き、今回も茨城県の

実力派講師教育回診事業の一環で

お越しいただきました。

さて、今回の症例をシェアしたいと

思います。

 

50歳台後半の女性

主訴は意識障害

数日前から姿が見えないのに気づき

自宅を訪ねた人が廊下で倒れている

のを発見し、搬送されました。

 

既往は高血圧とDVT、子宮筋腫が

ありました。

 

検査の結果、MRIで脳梗塞と診断され

さらに高Ca血症、両下肢のDVTと

子宮頸がんが判明しました。

 

この情報で、あなたはどんな鑑別を

挙げられますか？考えてみて下さい。

↓

↓

ヒントです。

①脳梗塞とDVTは一元的に説明できる

　でしょうか？

②高Ca血症と子宮頸がんは関連ある

　でしょうか？

 

①この症例では、脳梗塞で倒れてから

時間がたっているので、二次的にDVTが

出来たと考えても良いのですが、

比較的若年女性の脳梗塞なので

静脈血栓による奇異性塞栓も鑑別に

挙げる必要があります。

 

具体的には肺動静脈奇形（AVM）や

卵円孔開存（PFO）を検索します。

さらに悪性腫瘍が絡んだ時は、

Trousseau（トルーソー）症候群も

鑑別になります。

 

②悪性腫瘍（特にSCC）では副甲状腺

関連タンパク（PTHｒP）が高値になり、

高Ca血症を来します。

 

この症例は肺AVMやPFOはなく、

血栓性素因も認めなかったことから

トルーソー症候群と考えられました。

また、PTHｒPが高値で子宮頸がんによる

高Ca血症と診断しました。

 

今回はこの1症例を約2時間もかけて

詳細に検討していきましたが、

徳田先生の膨大な知識と

明快な臨床推論に圧倒され、

非常に学ぶ点が多いカンファになりました。

 徳田先生どうも有り難うございました。

(編集長）

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

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特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

お急ぎお申し込みください！

 

 

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8月27日に徳田安春先生にお越し

いただきました。

 

徳田先生は今年度2回目ですが、

今回は茨城県の企画でお越し

いただきました。

 

徳田先生は超有名なので、紹介する

必要が無いくらいですね。

著書も多数あり、ドクターGと言えば

患者さんでも分かってしまうくらいです。

現在は沖縄を本拠地に全国を飛び回り、

超多忙なスケジュールでご活躍です。

 

当院へは、徳田先生が水戸協同病院に

いた時から今でも年に3，4回はお越し

いただいています。

 

今回は2症例の症例検討をしました。

1例は診断がついていない低Na血症、

もう1例は胸膜炎の身体診察でした。

 

あなたにも役立ちそうな内容は

次回に紹介するとして、今回の

カンファでは初期研修医に加えて、

看護師さんも参加してくれました。

 

看護師さんと言っても、ただの看護師さん

ではありません。この秋から当院で

開講予定の特定行為研修（特定看護師）を

受ける看護師さんたちです。

 

編集長としては初期研修医と特定看護師は

お互いに切磋琢磨できる関係で、

患者さんにとって大きなメリットがある

と考えています。

 

徳田先生も看護師や薬剤師の指導に

深くかかわっており、今回も一緒に

症例を考えてもらいました。

 

 

当院では今後もカンファレンスなど

一緒に参加してもらい、互いのレベル

アップを図っていきます。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

 

平成30年9月11日（火）

13時より

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

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少し時間がたってしまいましたが、

5月29日に徳田安春先生にお越しいた

だいて、内科カンファを開催しました。

 

徳田先生は紹介する必要が無いくらい

有名です。著書も多数ありますし、

ドクターGと言えば患者さんでも

分かってしまうくらいです。

 

そんな徳田先生ですが、当院との

お付き合いも長くなりました。

 

もともとは当院での研修医教育を

どうしたら良いのかと、感染症の

青木眞先生に相談したことがありました。

 

（ちなみに編集長は研修医時代に

青木先生にカンファなどでご指導

いただいたことがあり、そのご縁で

当院にもお越しいただいたこともあります）

 

その時に青木先生からご紹介いただいた

のが、徳田先生と感染症の松永先生でした。

 

ちょうど徳田先生が水戸協同病院に

赴任される時期と重なったこともあり、

水戸を離れた現在も、当院に定期的に

カンファに来ていただいています。

 

今回は5月29日に行われた症例検討の中から

今後の役に立ちそうなところを紹介します。

 

症例は70歳代の女性で

主訴は発熱、発疹、浮腫

病歴としては、発熱から始まり、

発疹が出現。その後浮腫も出現して・・・、

という経過でしたが、約6週間の経過で

症状も軽快して、結局のところ

診断がつかずに終了でした。

 

ですが、診断を考えていくうえで、

いくつかポイントがありました。

その中から今回はFever & Rash

（発熱＋皮疹の患者）をまとめてみました。

（徳田先生の話に加えて青木先生の感染症

レジデントマニュアルを参考にしています）

 

Fever & Rashの鑑別

まずは、

・感染性か？

・非感染性なのか？

 

非感染性は長くなるので

今回は感染性のものを挙げます。

 

①全身性の感染症に伴う皮疹と発熱

ウイルス：

麻疹、風疹、突発性発疹、伝染性紅斑、

水痘、CMV、EBV、HIV感染症

ポリオ以外のエンテロウイルス感染症、

B型肝炎、（黄熱病やデング熱など）

細菌：

野兎病、梅毒、レプトスピラ症、

クラミジア症、リケッチア症、

（Q熱、鼠咬症）

 

②局在する一次感染巣から菌塊や毒素などが

　二次的に皮膚に広がり出現する皮疹

ウイルス：

単純ヘルペス、帯状疱疹ヘルペス

（神経→皮膚）

 

細菌：

髄膜炎菌性髄膜炎

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

播種性淋菌感染症

　（生殖器→関節・皮膚など）

心内膜炎（心内膜→爪下、皮膚など）

黄色ブドウ球菌・毒素性ショック

（女性生殖器・トキシン→皮膚・粘膜など）

緑膿菌（深部臓器・血液→皮膚）

溶連菌・猩紅熱・毒素性ショック様症候群

（皮膚・咽頭・トキシン→皮膚）

腸チフス（長官・血液→皮膚）

真菌：

カンジダ症（深部臓器・血液→皮膚）

クリプトコッカス症

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

 

③局所の細菌性皮膚感染症による発熱

細菌：

蜂巣炎、丹毒、毛包炎、壊死性膿皮症

真菌：

アスペルギルス症

 

正直なところ、編集長は皮疹が絡むと

どう対処したらいいのか困るのですが、

むしろヒントになるので、ある程度は

整理しておくとビビらないで済みそうです。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第18回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

 

平成30年7月28日(金) 29日(土) 

の2日間で開催します。

 

五感をフルに使って真剣に身体診察に取り組み、

身体診察後の詳細なフィードバックを受ける。

 

すると、あなたはもう一度ベッドサイドに

行ってみたくなるはずです。

 

あなたは身体診察のみで、どこまで診断に

迫れるのか？ぜひ挑戦してみて下さい！

 

水戸医学生セミナーは、大学の授業で

体験できない、内科と救急のエッセンスを

盛り込んだ「究極の体験型セミナー」です！

 

現在参加者受付中です。

すでに　残り３名　となりました！

詳細はこちらから

↓

http://www.mito-saisei.jp/index.html

 

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すこし間が空いてしまいましたが、

山中先生のカンファからです。

 

ベッドサイドでじっくり身体診察を

勉強させていただいた患者さんですが、

じつはだいぶ昔に胃切の既往があり、

採血データでは、Hb10.9g／dl　Ht33.3%　

MCV101.2fl  MCHC33.3g/dlといった

軽度の貧血がありました。

 

MCVがちょっと大きい大球性貧血ですね。 

 

大球性貧血と言えば、巨赤芽球性貧血や

骨髄異形成症候群が鑑別に挙がります。

ここでは胃切の既往があるので、

巨赤芽球性貧血で良さそうです。

 

巨赤芽球性貧血なら、原因と考えられるのは

・VitB12欠乏（神経症状あり）

・葉酸欠乏(神経症状なし)

 

ここまではあなたも知っていると思います。

 

じつは銅欠乏も巨赤芽球性貧血に

なるそうです。（編集長は不勉強で

知りませんでした）

 

なので、もし胃切後の貧血で、VitB12も

葉酸も正常範囲なら銅欠乏を鑑別に

挙げましょう。

 

ここで銅欠乏をまとめると

・小球性、正球性、大球性貧血のいずれも

　呈しうる

 

・貧血の他に好中球減少症と神経症状で疑う

 

・VitB12欠乏と同様に神経障害(亜急性連合性

　脊髄変性症)を呈する

 

・骨髄生検では鉄芽球（Sideroblast）を

　認め、骨髄異形成症候群と間違われやすい

 

・診断は血清銅濃度、血清セルロプラスミン

　濃度の低値

 

・銅欠乏を来しやすい状況としては

　慢性下痢、吸収障害（セリアック病、

　クローン病など）、胃切後、減量手術後

　など（特に胃切後はリスクになる

　そうです）。他に、高亜鉛状態でも

　銅欠乏が起こるそうです。

 

高亜鉛状態と言ってもピンと来ませんが、

これは銅が吸収される際に亜鉛と

競合するからだそうです。

亜鉛が含まれている薬の服用でも

起こることがあり、亜鉛を含む薬剤で有名

なのが胃薬のプロマック®です。

  

ちなみに治療は原因疾患の治療と

銅の経口投与ですが、ココアや

チョコレート、レバーを食べてもらうのが

良いそうですよ。

編集長　&　高橋（初期研修医）

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆５月は徳田安春先生です！

 

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

 

いずれも院外からの参加を歓迎します！

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↓

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◆そして・・・、

第25回県央県北レジデントセミナー

平成30年5月24日（木）18：50～

水戸医療センター２F　地域医療研修センター

 

当院研修医が症例提示を行います！

 

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山中先生のベッドサイドレクチャーから

イイところを紹介しています。

 

ベッドサイドの時間をたっぷりとった

症例検討の後は、スライドを全く使わ

ない講演でした。

 

当院No1のイケメン研修医（？？）が

モデルとなって、診察の実演や

患者さんへの態度など、診察のポイントを

丁寧かつ具体的に解説してくれました。

 

ベッドサイドでは胸部の診察を中心に

レクチャーしていただいたので、

ここでは腹部の診察を中心に解説

してもらいました。

 

今回紹介するのは、その中の一つ

カーネットサイン（Carnett sign）

あなたは知っていましたか？

 

カーネットサインは腹腔内由来の疼痛と

腹壁由来の疼痛を鑑別する時に役立つ

ものです。具体的には、臥位で両上肢を

前胸部でクロスさせ、そのまま頭を持ち

上げるようにして腹壁に力を入れさせます。

この状態で、腹壁に力を入れていない時

との腹部圧痛の変化を調べます。

 

腹腔内由来の疼痛ならば痛みは減弱します。

しかし腹壁由来の疼痛なら、変化がないか

増強します。変化がないか、増強すれば

カーネットサイン陽性とします。

 

例えば右下腹部痛など、限局した腹痛を

訴える場合に、虫垂炎など腹腔内病変の

除外に役立ちます。

 

カーネットサインが陽性の時に考える疾患

として、山中先生は前皮神経絞扼症候群

（ACNES：Anterior Cutaneous Nerve

Entrapment Syndrome）を紹介して

くれました。

 

体幹前面の皮膚を支配する肋間神経や

腸骨下腹神経末梢の前皮枝が腹直筋を

穿通しているのですが、腹直筋内で

前皮枝が絞扼を受けることで強い痛みが

生じるものを言います。

 

カーネットサインの弱点としては、子どもや

高齢者では協力が得られにくいことや

腹部全体の痛みを訴える場合も不適です。

さらに壁側腹膜を巻き込んでいる様な腹腔内

疾患では陽性になり得ますし、腹腔内膿瘍が

ある場合は腹圧が上がることで破裂の危険が

あることも知っておいた方がいいでしょう。

 

でも虫垂炎かどうか悩んだ時は試してみる

価値はありますね。

（編集長）

著書にサインをいただきました

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆５月は徳田安春先生です！

 

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

 

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆そして・・・、

第25回県央県北レジデントセミナー

平成30年5月24日（木）18：50～

水戸医療センター２F　地域医療研修センター

 

当院研修医が症例提示を行います！

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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—–

山中先生のベッドサイドレクチャーから

イイところを紹介しています。

 

前回の続きです。

症例は80歳代の僧房弁閉鎖不全症（MR)

による心不全。

 

MRによる心雑音は、背中でも聞こえる

ほどのものなら、あなたも聞き逃すはずは

ありません。

 

さらにもう一つ、心不全の聴診で忘れては

いけないのがⅢ音の有無です。

 

Ⅲ音は拡張期に左室に血液が流入する際の

音で心不全の重要な証拠となります。

ですから、心不全患者さんのプレゼンをする

時には、心エコー所見ばかりを言わないで、

Ⅲ音の有無を言いましょう。

 

そのⅢ音は拡張期（つまりⅡ音のすぐあと）

にあるはずなのですが、低調な音なので

簡単に聴き逃します。

 

編集長もむかし指導医に「聴こえるだろ？」

と言われても分からなかったのですが、

つい、「あ、分かりました」と

言ってしまった記憶があります（苦笑）。

 

山中先生はⅢ音を聴くときのコツも教えて

くれました。

 

Ⅲ音を聴く時は心尖部に聴診器のベル型で、

軽く皮膚にあてる程度で聴きます。

強く当てすぎると、皮膚がピンと張って

しまい、あたかも膜型の聴診器を当てている

のと同じになってしまうので、聴こえなく

なります。

 

山中先生はこれを逆に利用して、

Ⅲ音か自信がない時はベル型から膜型に

変えてみて、Ⅱ音の後に聴こえていた音が

聴こえなくなっていれば、それがⅢ音と

教えてくれました。

 

Ⅲ音を聴きとれるようになると、自信が

ついてちょっと嬉しくなりますから

ぜひ試してみて下さい。

（編集長）

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

　

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

 

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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