臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
水戸済生会の外来研修2023
初期研修のカリキュラムに外来研修が必修化されて4年目になります。水戸済生会での外来研修は、一般内科外来を1年間を通して行う並行研修で行っています。
具体的にはJ1の秋からJ2の秋までの１年間をかけて、週１回の外来を継続する、というものです。このようなスタイルで外来研修を行っている施設はほとんどないと聞きていますが、長期間にわたって患者さんをフォローできるという大きなメリットがあります。一方で、外来の曜日と指導医を固定すると、どうしても疾患の偏りが出てしまうという問題が生じましたが、現在のJ2は半年経過したところで外来日をシャッフルすることでこの問題はクリアしてきました。今年度も11月からJ1の外来研修を開始する予定です。
外来研修では、「症候・病態について適切な臨床推論プロセスを経て解決に導き、頻度の高い慢性疾患の継続診療を行うために、特定の疾病に偏ることなく、原則として初診患者の診療及び慢性疾患患者の継続診療を含む研修を行う」とされています。
そして、研修目標として「コンサルテーションや医療連携が可能な状況下で、単独で一般外来診療を行える」ことが掲げられています。ERや病棟での診療とは異なり、一般外来診療となると、対象となる患者さんや疾患も異なってきます。当然、やり方も変えていく必要が出てきます。
そこで一つだけアドバイスすると、外来診療では「時間を味方につける」ことがポイントになります。ERと違って、その場で検査を全部やって、診断を付けなくともよいのです。それから、長い経過を見ていくことが重要です。何てことないと思っていた胸部レントゲンの影が半年後には肺がんだったということもあります。
当院では1年間にわたって、各ローテーションと外来診療を並行して行いますので、できるだけ長く患者をフォローして、臨床能力の向上を目指してもらいます。
（編集長）
研修医用の外来診察室
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1200回達成♪ ありがとうございます！
ブログ読者のみなさま
日頃からこのブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月からこのブログを始めて、今回でついに1200回目となりました。
スタートした当初は何を記事にしたら良いのかも分からず、やみくもに記事を書いてはみたものの、１日のページ閲覧（PV)は20PV程度でした。それが、今では最低でも200～300PVになります。
さらに、2021年夏からはアメブロ単体でのブログ発信から、水戸済生会総合病院の採用サイトにブログを載せて、アメブロからのリンクを貼るように変更しました。これによって採用サイトの閲覧数がびっくりするほど伸びました。
もともと医学生と初期研修医向けに始めたブログですから、多くの方に読んでいただいているのはうれしい限りですが、実はこのPV数の伸びの一番の要因が、研修医らに書いてもらっている記事なのです。
例えば、グーグルで「ACT 凝固」で検索してみると、2020年9月にMegu先生が書いてくれた記事が検索の２位に出てきます。他にも、「ガンマ計算」で検索すると2番目に出てきます。これは1年半前にミッフィー先生が書いてくれた記事。他にも検索で上位に来る記事が増えてきていて、研修医自身がちょっと疑問に思って、調べて書いてくれた記事を、医学生や研修医が同じように検索して読んでくれるので、検索順位があがってサイトのPV増加につながっているようです。ブログを始めた当初はこんなことまで想像もしていなかったのですが、ますます研修医の先生達に記事を書いてもらおうと思っています。
そしてこれからも、当院の研修をもっと知ってもらい、なおかつ、あなたに役立つ内容をお伝えできるように、このブログを続けていますので引き続きご愛読をお願いいたします。
（編集長）
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床頭台の上にあるもの
医学生や研修医のあなたは、入院患者さんのベッドサイドに行っても、病気のことを聞きだすのに精いっぱいで、どうしても職務質問のようになってしまいますよね。
でも、会話が弾まなくて患者さんがあまり話をしてくれない・・・、ということはあなたも経験があるはずです。患者さんに話をしてもらうヒントとして、以前にこんな記事を紹介したことが
あります。
今回はその応用編を紹介しましょう。
あなたが今日患者さんのところに行った時、患者さんの床頭台に何があったか見ましたか？
患者さんの床頭台にはいろいろなものがのっています。例えばご家族の写真、特にカワイイお孫さんの写真とか、飼っているイヌやネコの写真はよく見かけます。他にもコーラとかスポーツドリンクなどのジュース類。最近はご年配の患者さんでもスマホやタブレットもよく見かけますし、数独とかクロスワードの本があったり。強者だと、循環器病棟とか腎臓内科病棟でも梅干しが入った瓶とか小さい醤油のボトルが置いてあったりします（笑）。
以前の記事（患者さんとの会話がはずむネタ）でFORMというのを紹介しましたが、患者さんのベッドサイドに行った時に床頭台の上にあるものからFORMにつなげていくと会話の導入がスムーズになります。
例えば「かわいいお孫さんですね、何歳ですか？」とか、「このネコ何て言う種類でしたっけ？」という感じで編集長は多用しています（ちなみに編集長はイヌ派です）。
患者さんの家族のことから始まって、昔の職業とか上手くいくとご主人（奥さん）とのなれそめまで話してくれたことがありました。患者さんとの会話に困ったら、あなたもぜひ試してみてください。
（編集長）
これからベッドサイドへ
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仕事の進め方（2023年版）
明日から10月ですね。今年は残暑が長すぎますが、いかがお過ごしでしょうか？
J1のあなたも仕事を始めて半年になります。仕事を始めて半年もたつと、病棟や当直の仕事にもだいぶ慣れてきて、少し余裕もでてきたと思います。
でも、そうは言っても仕事が無くなるわけはなく、PHSがかかってきて仕事がたびたび中断されてしまいます。またカンファの準備や地方会での発表など、病棟以外の業務も振られるようになります。忙しいですが、成長するチャンスと捉えて前向きに取り組んでもらい
たいです。
そんな毎日ですが、どの仕事から先に片付けるべきか？ 生産性を上げて、できるだけ早く帰るにはどうしたらいいか？ あなたは意識したことがあるでしょうか？
仕事の進め方をどう考えるのかはすごく大事で、このブログでも過去にたびたび取り上げてきました。その元ネタは「7つの習慣」という本の中の「時間管理のマトリックス」というものですが、少し前に読んだ本に、このマトリックスを少し発展させた考え方が書いてあり、なるほどと思ったのでシェアしたいと思います。
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まずは、7つの習慣の中にある「時間管理のマトリックス」について説明します。
やらなければいけない仕事を、下の図のように4つのカテゴリーに分けた時、あなたは最初にどのカテゴリーの仕事に取り組みますか？
最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。これには異論はないと思います。
では2番目に取り組む仕事は何でしょう？ たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。
でも、具体的な仕事を想像してみてください。研修医の仕事でⅢのカテゴリーに入るのは・・・、例えば退院直前になって退院指示を書いてくれと看護師さんに言われるとか、夕方になって翌日の点滴の指示を出してくれと看護師さんから電話がかかってくるとか・・。よく考えると、前もって処理できそうなものがほとんどです。
では、カテゴリーⅡに入る具体的な仕事は・・・、例えば学会の発表とか抄読会の当番、専門医試験に向けてのお勉強が相当すると思います。ところが、学会発表の準備が前日まで終わっていないとか、明日の抄読会の準備が出来ていない、と言っても許してもらえませんよね。専門医試験も勉強していなければ落ちるだけです。
つまり、油断していると緊急度も重要度も高いⅠのカテゴリーに移ってしまいます。当たり前ですが、学会や抄読会、試験の準備をちゃんとしていれば、カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに済むわけです。仕事を進めるコツは、カテゴリーⅡの仕事を上手く処理して、カテゴリーⅠの事案にならないようにしておくことなのです。
さらに、カテゴリーⅢの仕事を大きくしないように、効率よく片付けることです。Ⅱを大きくして、Ⅲを小さくするように優先順位を決めて取り組んでいくのが理想的です。
ところが、カテゴリーⅡの仕事は大事なことは分かっているけど、どうしても取り掛かりにくいという特徴があります。学会発表の準備をやらなくてはいけないのは分かっているけど、いざとなると後回し・・・。
こんな時に「時間投資思考（ロリー・バーデン著）」という本には、重要度（Important）と緊急度（Emergent）に加えて、「将来的意義（原著ではSignificant）」という3つ目の軸を加えて考えると良いことが書かれています。
将来的意義（Significant）のイメージ
例えばあなたのキャリア形成を考えてみるとイイと思います。将来、どの診療科に進むか？専門医資格などを、いつ取得するのか？といったキャリア形成から見た場合に重要なことがカテゴリーⅡに相当します。専門医資格取得には学会発表が条件となっていることが多いですから、学会発表ととらえるより、その先の専門医資格のための準備ととらえると、少しやる気がでませんか？。
「今」重要なのは何か？だけでなく、「後」に重要な効果を生むものは何か？ということまで考えて判断を下ことが必要なんだと思います。あなたもちょっと意識を変えて仕事に取り組んでみてください。
（編集長）
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【2回目】田口先生の”皮膚科レジデントレクチャー”
今月初めのことですが、水戸協同病院皮膚科部長、筑波大学臨床教授の田口先生による、皮膚科レクチャーの2回目が開催されました。
前回のこの記事でもご説明した通り、以前は水戸済生会にも常勤の皮膚科医がいたのですが、現在は非常勤のみで、お隣の水戸協同病院の皮膚科の先生方に来ていただいています。このようなご縁で、当院のJ2が水戸協同病院の皮膚科をローテートさせてもらうことが増えてきました。
今回のレクチャーのテーマは「薬疹」でした。
入院中でもERでも、患者さんや看護師さんから「薬疹ではないか？」「クスリの影響は？」と聞かれることが良くあります。そうかもしれないけど、安易に薬疹と診断できない悩みは誰でも経験するはずです。そんな薬疹についての基本を非常に分かりやすく教えていただきました。
今回はレクチャーの中から「薬疹の基本」をシェアします。
・投与している間は、悪化・拡大・進行する
⇒原因薬剤を止めないといけない(基本は全部止める)。
⇒止めれば、改善する事例の方が多い。
・第1容疑者は、7日～1ヵ月前から始めた薬
⇒初回投与薬が感作されるのに5日以上かかる。
⇒長期間投与している薬で、薬疹は起こりにくい。
・治療は「ステロイド」
⇒外用はもちろん、重症ではPSL30～60mg/day。
・出現部位は、躯幹からが多い
⇒四肢末端や顔からの出現は稀。
・ウイルス性発疹症との鑑別に注意
⇒安易に、PSL投与とする前に、一度感染症除外を!
・随伴症状と既往歴(薬疹歴)の再チェック
⇒発熱肝機能障害好酸球増多粘膜診は?
・診療上遭遇する9割が播種状紅斑丘疹型を呈する
①躯幹から始まる
②左右対称・ほぼ均一
③個疹は「丘疹 紅斑」
④経過とともに「癒合」
これらを知っておくだけでも、薬疹を疑うことに自信がつきますね。
実は好評のため12月にも田口先生のレクチャーを開催してもらうことになりました。今から非常に楽しみです♪
（編集長）
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病棟からのコールを減らすコツ・・・タイミングはいつ？
前回は院内の業務の中で最大のストレスである病棟からのコールを減らすコツとして、「食事とクスリ」を紹介しました。今回はもう一つ、コールを減らすためのコツを紹介します。
それはコールのタイミングです。勘のいいあなたは気づいていると思いますが、病棟からのコールが多いタイミングが２つあります。
1つ目は、申し送り前後です。こではどこの病院でも同じです。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、食事とかクスリを確認しなければいけません。
2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっていますので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からコールが鳴って「まだですか？」・・・、と悪循環です。
対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。
看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？ 大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、病棟からのコールの回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。
（編集長）
院内カンファの一コマ
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【おしらせ】水戸済生会 内科専門研修プログラム説明会＠Zoom
J2のあなたは来年の研修先をどこにするか、決めた人もいればまだまだ悩み中という人もいるかと思います。当院のJ2も決めた人、決められない人などイロイロです。
専門研修を始めるには、専門医機構に登録して、診療科と研修施設を決める作業が必要になりますが、先日内科学会からメールがあって、昨年同様に11月1日から登録が開始されるそうです。
さて、当院では基幹型の内科専門研修プログラムを有しており、特に腎臓内科、消化器内科、循環器内科は内科専門医を取得後に異動することなく各サブスペシャルティ領域の専門医資格を取得できる施設です。
5月には院内で当院の内科専門研修プログラムの説明会を開催しましたが、このところお問い合わせいただくことが増えてきました。
このため、院外で研修しているあなたを対象にZoomでの説明会を開催することにしました。開催日時は以下の通りです。J2が対象ですが、関心のある方なら医学生でもJ1でも参加可能です。
【水戸済生会 内科専門研修プログラム説明会】
日時：2023年9月15日（金）
20時開始（40分程度の予定です）
場所：Zoom
内容：①内科専門研修の概略
②消化器内科の専門研修
③腎臓内科の専門研修
④循環器内科の専門研修
申し込み方法：下記リンクの問い合わせフォームからお申し込みください。フォーム内の「お問い合わせ内容」欄に「内科専門研修プログラム説明会参加希望」と入力し、送信して下さい。
あなたの参加をお待ちしています♪
（編集長）
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◆レジナビFairオンライン2023 内科
～専門研修プログラム～ に参加します！
9月11日（月）18時30分～です。
今回は循環器内科の専攻医も登場して、あなたのご質問にお答えします。
是非ご参加ください！
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病棟からのコールを減らすコツ・・・食事とクスリ
早いもので9月になりました。人によってはローテーションが変わって、新しい診療科のことを
覚えるのに精いっぱいだと思います。
編集長自身の経験でも、研修医たちを観察していても、ローテーションが変わると、慣れるまでには2週間ほどかかります。
最初の週は何が何だか分かりませんが、2週目にはすこし動きもわかってきて、3週目には自分で
先を読んで行動できるようになるはずです。焦らずに頑張ってください。
さて、そんな慣れない状況なのに、PHSには病棟の看護師から連絡がじゃんじゃん入ってきます。仕方ないとあきらめるのは簡単ですが、減らせるものなら、減らしたいですよね。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。
看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？・・・そう、「食事とクスリ」です。
・検査や手術前に食事を止めるのか？
・いつ再開するのか？
・同様にクスリは飲ませていいのか？
・中止するのか？
看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点を指示簿に明記しておけば、PHSが鳴る回数は確実に減らせます。
あなたは食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。
（編集長）
入院が決まってオーダー入力中♪
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【4年ぶり】茨城県修学生サマーセミナー@水戸済生会総合病院
茨城県では、修学生や地域枠の医学生を対象に、サマーセミナーを開催しています。
県内各地の医療機関の見学などが主な内容で、コロナの影響で2020年から中断していましたが、4年ぶりに再開となり、先週は当院に13名が来てくれました。
初期研修医との懇談風景
参加者は1年～4年生でしたので、すぐに初期研修とか、診療科のことなどは、イメージしにくかったかもしれません。しかも午前中だけの慌ただしいスケジュールでしたが、当院のJ1とJ2から、直接に話を聞けて、大いに刺激になったようです。
次は、ゆっくりと時間を取って病院見学にお越しください！
（編集長）
ドクヘリの格納庫も見学♪
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仕事の進め方・・・３つのヒント
研修医になって、そろそろ6か月目になります。あなたも、だいぶ病棟の仕事や当直にも慣れてきた時期ですが、仕事をしていても、どれも中途半端な感じになっていて、もう少し段取りよく仕事を終わらせたい、なんて感じていませんか？
実際のところ、ドクターの仕事は非常に幅広いし、いつ呼ばれるか分からない、という特性があります。
指導医から「これやっといて」と頼まれたことを済ませようと思っていたら、看護師さんから声がかかってしまい、結局仕事が全部中途半端になっている・・・。患者さんの疾患について調べようと思っても、いつも後回しになって結局調べていない・・・。
大丈夫です、心配いりません。あなただけではありません。
でも、自分なりに段取りよく仕事を進める工夫をして行かないと、いつまでたっても同じことの繰り返しです。そこで、仕事の進め方について3つのヒントを紹介しようと思います。
①ルーチンワークはさっさと終わらせる。
病棟業務で入院患者さんの指示を出す、点滴のオーダーを出す、入退院の時の必要書類を準備するなど、看護師さんから催促の連絡が来る前にルーチンワークをさっさと片付けましょう。
指導医に確認してからだと、結局は後回しにしてやらないままです。指導医に確認しなくても出来るところを、一部分だけでも空き時間にやってしまいましょう。看護師さんには、「分からないところは○○先生に確認してから指示をいれます。」と言っておけばOK。漏れがないようにチェックリストを使うのも非常に有効です。
②完璧を目指さない
今まで医学部で勉強してきたあなたは、今日のカルテを一つ書くのも、つい無意識に完璧なものを目指してしまっています。そのために、「後でやろう」と思うのですが、やることがどんどん増えるだけで、結局夕方になってもカルテの一つも完成させていない。なんてことがあるはずです。
そこで完璧ではなくとも、ある程度できていればOKと考えると、すごく気が楽になります。完璧でなくとも、カルテを数行でも書いておけば、後で追加や修正することは、それほど辛く感じません。完璧を目指さない、という考え方はとても大事です。
③締め切りを決める
人間は締め切りがあると、時間を上手に使えるようになります。試験があると勉強するけど、試験がないと勉強しない（する気が起きない）というのも、試験という締め切りがあるからです。なので、小さいことでも自分で締め切りを設定して、それを守るようにしてみましょう。そうすることで、仕事に優先順位をつけやすくなり、生産性がアップします。
ここで紹介した３つのコツは、明日からすぐに出来るものです。効果抜群ですので実際に試してみてください。
（編集長）
カテ室での一コマ
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