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【御礼】7年目になります！

2022.05.07

カテゴリー：初期研修

いつも当ブログをご覧いただき有難うございます。

2016年5月9日から始めたこのブログですが、今月で6周年を迎えました！そして、7年目に入ります！！

気が付くとあっという間という感じですが、こうして長いこと続けてこれたのも、あなたが読んでくれているからです。改めて御礼申し上げます。そして、これからもどうぞよろしくお願いいたします。

このブログでは、当院のイベントや研修の実際、そして初期研修医や医学生のあなたに知ってもらいたいこと、病棟やERで役立つ知識などを記事にしています。また、研修医たちのアウトプットの場としても活用させてもらっています。

どういうことかと言うと、学会発表するほどではないけど印象に残った症例や、今後も使える知識などを、自分の後輩や一緒に仕事する看護師さんたちに説明するような感じで書いてもらっています。

またこれだけ続けていると、正直ネタにも困ってくるのですが、以前の記事を加筆修正して再リリースさせてもらっています。自分で言うのもなんですが、前からイイこと役立つことを書いているので、改めて読んでいただけると嬉しいです（笑）。

これからも当院の研修をもっと知ってもらい、なおかつ、あなたに役立つ内容をお伝えできるように、このブログを続けていますので引き続きご愛読をお願いいたします。

　　　　　　　　　　　（編集長）

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紹介状を書く時（７）・・・まとめ

2022.05.05

カテゴリー：初期研修

さて、前回までで紹介状の書き方について5つのパターンに分けて紹介してきました。

繰り返しになりますが、紹介状を書くときには誰に対して書いているのかを明確にする必要があります。相手がどんな情報を知りたいかを考えながら紹介状を書くようにしましょう。

そして、初めのうちは難しいかもしれませんが紹介状1通を仕上げるのに半日かかってしまった・・・、なんてことのないように効率よく書けるように工夫が必要です。こんな時は自分なりのテンプレートを作っておくことをお勧めします。現在の電子カルテにはそのような機能があるので、今まで紹介してきたような5つのパターンをテンプレート化しておくと便利かもしれません。そこまでできなくとも、初めと終わりの文章だけでも作っておくと時間の節約になります。

今回の記事でこのシリーズは最後ですが、最後に大事なことを一つ付け加えます。紹介状は患者さんが切れ目のない医療を受けるために必要なものだと思いますが、同時にあなたの評価を決める大事な書類でもあります。

何故だか、ちょっと考えてみて下さい。

あなたがクリニックの先生と直接会うことはなかなかありません。電話で話すこともほとんどありません。となると、クリニックの先生が自分の患者さんをどんな先生が担当してくれたのかを判断するのは、患者さんからの評判と、あなたの書いた紹介状だけということになります。

入院中の経過についてはあなたが誰よりも把握しているはずです。要点をおさえた、分かりやすい、相手に配慮した紹介状は間違いなくあなたの評価を高めてくれます。是非とも、評価される紹介状を書けるように頑張ってください。

　　　　　　　　　　　（編集長）

PICC挿入中の一コマ

みんなに見つめられて緊張！

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紹介状を書く時（６）・・・かかりつけ医への報告

2022.05.03

カテゴリー：初期研修

今回はかかりつけ医とは別の医療機関から紹介された経過をかかりつけ医に報告する場合について考えてみます。

ちょっと分かりにくい状況かもしれませんが、急性期病院で研修していると、かかりつけ医からの紹介ばかりでなく、いろいろな形で患者さんがやって来ることに気づきます。救急車で搬送されて来ることもあるし、かかりつけとは違うクリニックを受診してそこから紹介となる場合もあります。このようにいろいろな状況がありますが、急性期病院を受診したり治療を受けた経過について、かかりつけ医は把握しておくべきだと思いますし、私たちから報告すべきだと思います。

ちなみに、かかりつけ医があるのに、別のクリニックを受診する具体的な理由には

・何度か症状を訴えたけど、あまり取り合ってもらえなかったので別のクリニックを受診した

・（患者さんが勝手に）専門外のようだと判断して別のクリニックを受診した

・たまたま休診日だったので、別のクリニックを受診した

・知人に別のクリニックの評判を聞いて、良さそうに思ったので行ってみた

などなど、じつに色々な理由で他の医療機関を受診しています。また、かかりつけ医と言っても我々医療関係者がイメージするものと、患者さんやその家族がイメージするものではだいぶ違っているのも現実です。日本は皆保険で医療機関へはフリーアクセスですから、患者さんが何かしら不安を抱えて、かかりつけ医以外を受診することは良くあります（これがいいのか悪いのかをここで議論するつもりはありません）。でも、同時にかかりつけ医に内緒で他院を受診したことに後ろめたさを感じている患者さんも多くいて、「内緒にしておいて」と言われることも実際に多くあります。いずれにせよ、急性期病院にいる私たちとしては、患者さんが何で別の医療機関を受診したのか？という点は把握しておく必要があると思います。

いろいろ議論の余地があるとは言え、その患者さんだけでなく家族のことも含めて年単位で経過を把握している医療関係者（＝かかりつけ医）はとても大事ですし、急性期病院の医師には到底知り得ないような情報を持っていて、それが診療の決め手になることがあります。なので編集長の考えとしては、面倒だとか書く義務はない、なんてことは言わないで、かかりつけ医に経過報告をするべきだと思っています。

報告する時は、詳細に記載する必要がないと思いますが、前述のようになぜ他の医療機関を受診したのかの理由を簡単に添えて、患者さんや家族とかかりつけ医の関係に配慮した文面にするのが良いと思います。

　　　　　　　　　　　（編集長）

今日は病棟がいっぱいだったので、

カテ室のPCを使いながらのカンファ

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紹介状を書く時（５）・・・クリニックへの報告

2022.04.28

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今回は紹介してくれたクリニックや病院に報告し、フォローをお願いする時の紹介状について考えてみましょう。

個々のケースで記載する内容や重要ポイントは異なりますが、忘れて欲しくないのは、あなたが書いた紹介状はそのクリニックの先生だけが読むものではない、ということです。

その患者さんが他の理由で別の病院を受診する時に、あなたが書いた紹介状のコピーが一緒に別の病院に行くかもしれません。そこを意識して、今後の診療に関わる先生たちにも分かるように書くと良いです。もちろん、いきなり略語は使わないこと。使うなら初めて書いたところにカッコ書きで略語を示します。

記載すべき内容としては、入院サマリーのような詳細な経過は通常必要ありませんが、診断の根拠となった検査所見や手術などの術式は重要です。悪性腫瘍であれば治療選択の根拠となる病理所見と進行度分類（ステージング）を記載すれば共通認識が出来るので細かいことは書かなくてもよいかもしれません。

肺炎や心不全であれば、人工呼吸器管理を要したなど経過の中の重要ポイントを記載します。クリニックの先生が患者さんと話した時に、事情が分って話を合わせられるように入院中のイベントを記載すると良いと思います。

今後のフォローに関しては、あなたの診療科では当たり前と思っていることでも、クリニックの先生や専門が異なると全く分からないものです。なので、少々くどいくらいに、どんな点に注意してもらいたいのかを明示した方が安全です。たとえばある薬剤を追加したので、3か月ごとに採血で肝機能をフォローして欲しいとか、抗血小板薬は出血のトラブルがなければ６ヶ月は継続してもらい、その後は減量可能だが完全に中断はしないでほしいとか。もし、出血のトラブルがあれば、勝手に中止しないで受診してもらうなど。

薬剤を追加した理由も簡単に触れておくとこちらの意図を理解して、患者さんに上手く説明してくれることも多くあります。一番悲しいのは、やめてほしくない薬剤が中止されてしまうことです。そうならないように、きちんと伝えるようにしましょう。

また、かかりつけのクリニックと自分の病院の両方でフォローしていく場合もありますが、どちらで内服処方するのかをはっきり記載しておかないと、両方から処方されていたり、処方されていなかったりする事態が起こり得ます。

繰り返しますが、あなたにとっては当たり前のことでも、クリニックの先生にとっては全く分からないことだらけです。そこを意識して記載してみて下さい。

　　　　　　　　　　　（編集長）

ICUの回診風景

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紹介状を書く時（４）・・・施設に退院する時

2022.04.26

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今回は施設に入所する時に、その施設の嘱託医に宛てて書く場合を考えてみましょう。

紹介状を書く時のポイントは誰に宛てて書いているのかをはっきりさせることですが、施設と言っても、ショートステイのように短期間入所する場合から、特別養護老人ホームのように長期入所となる場合まで様々です。そして、施設によってはすぐ近くに同じ経営母体の病院があったり、遠くの開業医が嘱託医としていたりと幅があるので、入所先の施設の状況がどうなのかを、できるだけ地域連携室やソーシャルワーカーなどから情報を集めてから書くと良いと思います。

記載する内容はリハビリ転院と同じように、詳細な入院経過はあまり重要ではありません。DEATHとSHAFTTをおさえたADLの記載の他に、施設入所の場合は高齢者が大半ですので、患者さんや家族の希望にもふれておくといいですね。

大事なことは、施設は病院ではないので、嘱託医が対応できることは限られます。嘱託医が施設で診療をするのは週に1回だったり、2週に1回だったりするので、医療が必要な場合は、外来なりERを受診してもらうしかありません。

まるで施設でも（病院のように）Iいろいろ対応できるでしょ、と言わんばかりの書き方だと、だいぶズレた紹介状になってしまいますので、注意しましょう。

また、各施設独自の書式で情報提供書の記載を求められることも多くあります。医師以外の施設スタッフも読んでわかるように、略語は用いないで分かりやすく書くようにしましょう。

　　　　　　　　　　　（編集長）

だいぶ段取りよく出来るようになりました♪

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紹介状を書く時（３）・・・転院を依頼する時

2022.04.23

カテゴリー：初期研修

今回はリハビリ目的に転院を依頼する時の紹介状を考えてみましょう。

紹介状を書く時のポイントは誰に宛てて書いているのかをはっきりさせることですが、今回の場合は、転院を引き受ける病院のドクターや看護師に対して紹介状を書くことになります。

例えば、脳梗塞の患者さんや高齢者など、自分が担当した患者さんがリハビリ目的に転院する時に、相手はどんな情報が必要かをちょっと考えてみてください。

この場合、入院中の経過は入院サマリーのようにあまり詳しくは必要ありません。むしろ大事なのは、現在のADLはどの程度で、リハビリのゴール（例えば、車いす移乗が出来るようになって、トイレも軽介助でできるなら自宅に戻るなど）をどこに設定しているのか？を必ず含めた方がいいと思います。

リハビリという言葉のイメージから「リハビリすればすっかり元通りの生活ができるようになる」と勝手に解釈している家族がいたり、私たち医療関係者の見通しと本人や家族の希望に大きなギャップがあることもあります。ですから、入院中からリハビリのゴールをどう設定するか本人と家族とでよく話をする必要がありますし、状況によっては両方を記載したほうが良いかもしれません（例えば、「自立歩行は困難が予想されますが、ご本人とご家族は、そこを目標と考えており、リハビリに意欲的です」など)。

ADLも以前に紹介したDEATHとSHAFTTを参考にするとよいでしょう。

DEATHとSHAFTTはこちら

他に併存疾患の状況（安定しているのか不安定なのか？）や、内服薬も必須です。内服薬は高額なものが含まれていると転院を断られる場合があるので、ケースワーカーなどを通して事前に確認が必要です。併存疾患の状況が不安定な場合は悪化した際の具体的な対応（内服薬の調整や紹介元への転院や外来受診など）を記載しておくと丁寧です

　　　　　　　　　　　（編集長）

夕回診前のミニレクチャー

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紹介状を書く時（２）・・・精査・治療を依頼する時

2022.04.21

カテゴリー：初期研修

紹介状を書く時に大事なことは、誰に宛てて書いているのかをはっきりさせることです。前回は5つのパターンがあることを紹介しました。今回からそれぞれ具体的に見ていきます。

まず、大学病院や専門病院など高次医療機関で精査や治療をお願いする時はどんな情報が必要でしょうか？

この場合は、詳細な治療経過や検査結果が必要です。診断がついていない場合なら、例えば抗菌薬をいつから投与したのか？用量はどのくらいか？培養結果はいつの時点のものか？(抗菌薬投与前？投与何日後？)検査データも時系列で、何をした時のものかが分かるとイイですね。

同時に、この所見は無かったという陰性所見もしっかり記載しましょう。これがはっきりしていると、鑑別が絞られて無駄な検査を減らせます。また診断がついている場合は、その根拠（例えば病理結果や画像所見）を明確にする必要があります。

さらに、治療方針を決めるのに影響する情報も重要です。例えば手術を依頼する場合、心疾患の既往があるならEFなどの心機能や治療歴（PCI歴など）などの情報の有無で方針が変わる場合もあり得ます。人工物（ペースメーカー、人工関節、人工弁、ステント、人工血管など）が植え込まれている患者さんなら、サイズや形式で、しばしば治療の選択が変わります。具体的には人工血管の太さが違うだけで、侵襲の少ない手術ができたり、出来なかったりします。

専門領域に精通していないと難しいかもしれませんが、各科をローテーション中に先生たちがどんなことを気にしているのかを覚えておくとすごく役に立ちます。

必要な情報が、チキンと記載されている紹介状は間違いなく評価されます。ぜひともがんばって書いてみて下さい。

　　　　　　　　　　　（編集長）

回診後に今日のやること確認！

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紹介状を書く時（１）・・・最も大事なことは

2022.04.19

カテゴリー：初期研修

患者さんが退院する時に紹介状（正確には診療情報提供書ですが、ここでは「紹介状」とします）を渡すことが多くあります。当院では、多くの診療科でまず研修医に紹介状を書いてもらっています。

もちろん指導医のチェックが入り、跡形もないくらいに思い切り書き直しされることもありますが、書いているうちにポイントをつかめるようになって来ます。

実は初期研修の評価の中にも、この「診療情報提供書を記載できる」という項目があります。この紹介状を書く時のポイントについて、このブログで4年前に記事にしていました。基本は変わりませんが日常業務でよく使うものですので、加筆・修正したものを紹介していきます。

さて、研修医が書く紹介状でよくみられるのが、入院サマリーに酷似したものです。検査データもそのまま記載してあったり、ポイントがぼやけてしまうので非常に読みにくいものになってしまいます。紹介状を書く時に最も大事なポイントはまず、「誰に宛てて書いているのか」をはっきりさせることです。

具体的には、

１.他の病院で精査や治療をお願いする時

２.リハビリなどを目的に転院を依頼する時

３.施設入所のため、その施設の嘱託医にお願いする時

４.紹介してくれたクリニックや病院に報告し、フォローをお願いする時

５.かかりつけ医とは別の医療機関から紹介された経過をかかりつけ医に報告する時

よくあるパターンはこんなところでしょうか。こうしてみると紹介状といっても全部同じではなく、相手によって書くべき内容を変える必要があることに気づきませんか？次回からそれぞれを細かく見ていきましょう。

　　　　　　　　　　　（編集長）

さっそくPICC挿入♪

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クウネルカイベン

2022.04.09

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朝の回診で患者さんのベッドサイドに行ったとき、「おはようございます」の後に、あなたは何と声をかけていますか？

例えば今日は手術がある、検査があるというならその話題を振ればいいですよね。でも、手術から時間も経過して退院が近くなってきたときにはその話題は使えません。そんな時はどうしていますか？

こんな時に役立つのがクウネルカイベンです。

あなたもネット上のどこかで聞いたことがあるかもしれませんが、漢字で書くと「食う寝る快便」

食欲は大丈夫か？

睡眠はとれたか？よく眠れたか？

排便は問題ないか？

この3つが問題なければ、基本的に患者さんは元気だと思ってOK

特に排便状態については消化器疾患でもなければ、ドクターはあまり気にしなくなっていることが多いのですが、QOLには大きく影響することです。あなたから聞き出してあげると「実は・・・・」という感じで言ってくれることがしばしばあります。

回診で話すネタがない時には、クウネルカイベンをぜひ使ってみてください。

(編集長)

最初はオーダーするのも

一つ一つ教えてもらいながら

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