臨床研修ブログ

水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。

象の背中・・・告知の難しさ

2021.09.16

カテゴリー：初期研修

まだまだ若手な自分ですが、今よりもうちょっと若かった何年か前の頃の話です。

末期のすい臓がんの患者さんを入院させ何度かICに望みましたが、本人も家族も既に治療困難な状況であることに理解を示してくれず、病院に対しても無理難題を要求してくるような状況になりました。イライラしてスタッフステーションで愚痴をこぼしていたところ、ある看護師が「象の背中」というアニメを紹介してくれました。

https://youtu.be/zb35TtsQncU

誤解を招く表現になってしまいますが、医者ってある意味、神様のような側面があることは事実だと思います。ただ、神は神でも癌告知を受ける患者さんにとっては死神なんだ。自分はこの患者さんにとって、今まで大事にしてきた家族、生活、仕事、趣味があって、自分はそれらとのお別れが来ることを伝える死神なんだな。

オスキーで習ったとおり、ちゃんとPHSの電源は切るか誰かに預けて用意周到に癌告知に向き合っていましたが、告知することや患者さんの死に慣れてくると、自分が期待しているような素直な反応をしてくれない患者さんの心に寄り添うということができなくなっていたことに気付きました。

そこから、患者さんの心に本当に寄り添うICが始まったと思います。まだまだ未熟なので、すぐその気持ちを忘れてしまうため、重いICの前には象の背中をみて、心を落ち着けてICに望んでいます。

（Nao）

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患者さんが話をしやすいネタは？

2021.09.02

カテゴリー：初期研修

80歳代後半の患者さんが入院してきました。ADLは自立していたものの、当然ながら、軽度の認知症もあります。病歴を聞こうと思っても、なかなか話を分かってくれないし、自分からは話をしてくれません。

こんな時、あることを尋ねたら、その後は患者さんの方からいろいろ話をしてくれるようになりました。何だと思いますか？考えてみてください。

↓

答えは、「以前の職業」です。この患者さんは、若いころから魚屋さんをやっていたそうです。その話を聞き出したことをきっかけに、患者さんはいろいろ話してくれるようになりました（病歴とは関係ない話もだいぶありましたが・・・笑）。

患者さんが、あまり話してくれないことはよくありますが、こちらとしては結構ストレスですよね。こんな時は、FORMを意識して質問してみるといいかもしれません。

FORMとは

Family:家族のこと

Occupation:仕事のこと

Recreation：趣味のこと

Message：自分の信念や人生観など

これらのトピックについては、自分から話しやすい話題だということが分かっています。患者さんから上手く話を聞き出しにくい時は、このFORMを使って、あなたから話しやすいネタを振ってみてください。

（編集長）

胸水穿刺中♪

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患者さんに挨拶したその次は？

2021.08.24

カテゴリー：初期研修

ERでも病棟でも、患者さんから話を聞く時や診察する時に、あなたは患者さんの名前や生年月日を確認して、「こんにちは、研修医の○○と言います。よろしくお願いします。」と、まず挨拶して名乗りますよね？

では、挨拶した次に、あなたは患者さんにどんなことを言っていますか？　ちょっと今日の病棟のことを思い出してみてください。

↓

もしかして、「普段のお薬はどこでもらっていますか？」とか、「いつから痛かったんですか？」など、指導医から聞いて来いと言われたことを聞いていませんでしたか？　それって患者さんはどう感じたでしょうか？

実はだいぶ昔の話ですが、編集長が病棟の患者さんのところに行って、話を聞いて立ち去ろうとしたら、こんなことを言われました。

「聞きたいことだけ聞いたら、さっさといなくなるんだな」

そう、こちらの聞きたいことを矢継ぎ早に質問して、それが終われば早々に立ち去ってしまう。患者さんからすれば、いきなり来て、意図のよくわからない質問をされたけど、いったい何しに来たのか分からない、というのが正直なところでしょう。患者さんのこの言葉は、当時の編集長の胸に刺さりました。

なんで挨拶の後に、「今つらいところはどこですか？」「体調は大丈夫ですか？」「腹痛で来院されたと聞いたのですが、今はどうですか？」というように、患者さんをいたわる言葉をかけなかったんだろうと反省しました。そしてこのことは今でも気を付けています。挨拶の次に患者さんの具合を尋ねたり、いたわる一言があると間違いなく安心してくれるはずです。

（編集長）

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仕事の進め方の３つのヒント

2021.08.17

カテゴリー：初期研修

研修医になって、もう5か月目です。あなたも病棟や当直に慣れてきた時期ですが、仕事をしていてもどれも中途半端な感じになっていて、もう少しスマートに仕事を終わらせたい、なんて感じていませんか？

実際のところ、ドクターの仕事は非常に幅広いし、いつ呼ばれるか分からない、という特徴があります。指導医から「これやっといて」と頼まれたことを済ませようと思っていたら、看護師さんから声がかかってしまい、結局仕事が全部中途半端になっている。患者さんの疾患について調べようと思っても、いつも後回しになって結局調べていない。

大丈夫です、心配いりません。あなただけではありません。

でも、自分なりに段取りよく仕事を進める工夫をして行かないと、いつまでたっても同じことの繰り返しです。そこで、仕事の進め方について3つのヒントを紹介しようと思います。

①ルーチンワークはさっさと終わらせる。

病棟業務で入院患者さんの指示を出す、点滴のオーダーを出す、入退院の時の必要書類を準備するなど、看護師さんから催促の連絡が来る前にルーチンワークをさっさと片付けましょう。

指導医に確認してからだと、結局は後回しにしてやらないままです。指導医に確認しなくても出来るところを、一部分だけでも空き時間にやってしまいましょう。看護師さんには、「分からないところは○○先生に確認してから指示をいれます。」と言っておけばOK。漏れがないようにチェックリストを使うのも非常に有効です。

②完璧を目指さない

今まで医学部で勉強してきたあなたは、今日のカルテを一つ書くのも、つい無意識に完璧なものを目指してしまっています。そのために、「後でやろう」と思うのですが、やることがどんどん増えるだけで、結局夕方になってもカルテの一つも完成させていない。なんてことがあるはずです。

そこで完璧ではなくとも、ある程度できていればOKと考えると、すごく気が楽になります。完璧でなくとも、カルテを数行でも書いておけば、後で追加や修正することは、それほど辛く感じません。完璧を目指さない、という考え方はとても大事です。

③締め切りを決める

人間は締め切りがあると、時間を上手に使えるようになります。試験があると勉強するけど、試験がないと勉強しない（する気が起きない）というのも、試験という締め切りがあるからです。なので、小さいことでも自分で締め切りを設定して、それを守るようにしてみましょう。そうすることで、仕事に優先順位をつけやすくなり、生産性がアップします。

ここで紹介した３つのコツは、明日からすぐに出来るものです。効果抜群ですので実際に試してみてください。

　　（編集長）

縫合結紮セミナーの一コマ

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退院までの道のり（3）

2021.08.14

カテゴリー：初期研修

今回は実際に転院調整のながれを見てみましょう．

転院調整が必要になる患者さんは，食事摂取困難であったり，痰が多く頻回の口腔内吸引が必要になる患者さんが多くを占めます．転院／新規施設退院の必要がある場合，まずはソーシャルワーカー（MSW）さんに相談します．

この時に必要になるのが，患者家族との治療，ADL回復のゴール設定と共有です．転院後の治療目的を共有することと，急性期病院と慢性期病院の医療提供体制の違いの認識共有もまた，事前に必要な事項です．

これらを患者や家族から聴取したら，多職種での情報共有後に本格的に転院調整を行なっていきます．MSWさんが家族と面談，電話相談をとってくれて，具体的な転院先の提示を患者家族にします．その後，数回の話し合いを経て希望の転院先が候補がいくつか決定します．

転院先が決定したら，患者さんの現状の紹介状を作成し，転院先候補にに診療情報提供します．そこで転院待ちの状態となり，順番が回ってきたらいざ転院といった流れとなります．

大まかな流れは以上ですが，我々が行わなくてはならないことを挙げると

●入院した時点での大まかな退院への道筋の共有．

●状況が変化した場合に，家族への連絡を欠かさず，転院が必要性についての説明．

●退院するにあたってのADLのゴール設定．

●多職種間での患者さんのゴール設定の共有と，現状の共有．

●転院打診時の紹介状作成．

●転院直前の現状報告の紹介状作成．

これらができて初めて，転院調整の第一歩を踏み出すことができます．

ここで強調しておきたいことは，入院した時から転院調整は始まっていると言うことです．皆さんも頑張ってください！！

（Nくん）

診療情報提供書を書くのも大事なお仕事♪

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【御礼】MEGAレジにご参加有難うございました！

2021.08.12

カテゴリー：初期研修

8月7日に、エムスリーが主催するMEGAレジが開催され、当院も参加しました。多くの方にご参加いただき、有難うございました。

エムスリーは医師向けにさまざまな情報を配信している業界最大手ですが、医学生にも模擬試験や病院説明会などで接点があります。

エムスリーの説明会の特徴は、４０分間と長めで、司会者がいるため質問がなくとも沈黙の時間がないことでしょうか（笑）

今回は、前半の25分くらいを病院説明に、後半を「よくあるご質問」というスライドを作っておき、J1の横須賀先生とそれに答えるという形で進めたので、司会者にお世話になることなく時間を使い果たしました。時間いっぱい話過ぎてしまい、参加者からの質問を受ける時間が無くなってしまったのが反省点です。

今後もいろいろ説明会に参加するつもりですので、参加して感想をいただけると嬉しいです。

　　（編集長）

J1の横須賀先生にコメントしてもらいました♪

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【お知らせ】病院見学の新規受付を停止します

2021.08.07

カテゴリー：初期研修

新型コロナの感染拡大で茨城県内でも患者数が急増しています。このため８月６日から茨城県独自に緊急事態宣言が出され、さらに８月８日からまん延防止等重点措置が発令されます。これをうけ、当院も含めて県内の患者受け入れ病床も急ピッチで増床しています。

今まで医学生の病院見学を受け入れてきましたが、このような状況を踏まえて病院見学の新規の受付を停止することとしました。

既にお申し込みいただいている方については、予定通り病院見学を実施いたしますが、感染状況がさらに悪化する場合には中止させていただくこともあります。どうぞご理解いただきますようお願いいたします。

現在流行しているデルタ株は従来株に比べて感染力が強く、ワクチン接種後でも発症することが指摘されています。幸い、重症化を防ぐ効果は間違いなくありますが、今までの株と比べてウイルス量が多く、他の人に感染させてしまう可能性が懸念されます。

医学生の皆様はワクチン接種を済ませていることと思いますが、標準予防策を改めて確認いただき、日常生活においても確実に実行するようお願いいたします。　　　　　　　　　　

（編集長）

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◆【本日です】　MEGAレジオンラインに参加します！

　　８月７日（土）１４：４５～

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退院までの道のり（2）

2021.08.05

カテゴリー：初期研修

今回は退院，転院調整についてです．

自宅退院できるほどに回復した患者の退院はさほど難しくはないです．しかし入院期間が長くなってしまい，サルコペニアが進み栄養状態が悪くなってしまった患者さんの退院先をどうしようかと悩む場面はこの先必ず遭遇します．そういった場合に利用できる医療，介護資源は以下の３つが挙げられます．

１．回復期リハビリ病床

２．療養病床

３．施設介護サービス

１．回復期リハビリ病床：

入院の目的：社会生活への復帰を目標とする転院

入院の要件：主病名が以下に示す対象疾患であること（図1）

適用される保険：医療保険

この病床に入るためには，入院主病名が対象疾患でないといけません．（大腿骨頸部骨折でこの前まで入院していたが，退院後に廃用が進んだからとの理由では入床できません．）

回復期リハビリテーションを要する状態及び算定上限日数（2020度年改定 )

２．療養病床

急性期の医療必要度が無くなった患者さんが，退院後の通院が困難であり，継続的に医療による介入が必要な場合に転院先となる病棟です．急性期が過ぎたけど，経管栄養に依存していて自宅退院や施設退院ができない患者さんはこういった病院への転院を行う場合が多いです．気管切開や難病等の患者の疾患や状態に応じた「医療区分」，患者のADLに応じた「ADL区分」により評価され，診療報酬体系が変化します．

入院の目的：早期退院を目指す転院

入院要件：疾患が慢性期にあること

できる医療内容：胃ろう，TPN，インスリン，吸引や抗菌薬加療，人工呼吸器管理

月額利用料金：10万円ほど

適用される保険：医療保険

看護師人員配置：20：1（夜間帯に患者を見る人数比）

（参考資料）

https://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0613-3c.pdf

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000110607.pdf

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000145177.pdf

3．施設介護サービス

公的施設と民間施設があり，公的施設の方が月額費用が安い傾向にあります．しかし，24時間の看護師在駐がないところもあり，医療依存度の高い方は，療養病床での転院となります．

公的施設としては　（＊この順で、要介護度が高　→　低となります）

特別養護老人ホーム　　介護老人保健施設　　ケアハウス

民間施設としては　（＊この順で、要介護度が高　→　低となります）

介護付き有料老人ホーム　　住宅型有料老人ホーム　　サービス付き高齢者向け住宅　　健康型有料老人ホーム　　グループホーム　　　　　　　　　　

民間施設は前払金が必要な場合や，月々の費用が高額に設定されている場合が多いですが，その分早期に入所できるメリットがあります．対して公的施設は前払金が必要なく，月々の費用も低価格で設定されている分，入所希望が多く，早期の入所はあまり期待できません．また，これらの介護施設に入所するためには，要介護申請を経て要介護度を明らかにしなければ，入所する施設を選ぶことができません．このため，普段からの家族内での高齢者の介護についての話し合いと，かかりつけ医による介護サービスの導入と定期的な要介護度の見直しが非常に重要になってきます．

当院に限らずERには，施設入所中の発熱や食事摂取不良で搬送されてくる患者がとても多いですが，そういった場合，急性期を早期に乗り越え，ADLが低下しないうちに早期にもとの施設に退院を目標として加療していきます．しかし入院が長くなり，医療依存度が高まってしまうと施設退院の適応がなくなってしまい，退院先がなくなって療養転院を余儀なくされることもしばしばあります．

（Nくん）

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当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

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退院までの道のり（１）

2021.08.03

カテゴリー：初期研修

J2のNくんが退院、転院調整についてまとめてくれました。特に高齢者では、せっかく元気になったのに退院できないということが日常的にあり、ソーシャルワーカーや看護師などと力を合わせて退院に向けて進めていくこともドクターの大事な仕事の一つです。退院までの道のりの全体像を何となくでも頭に入れておくと、病棟で必ず役に立ちます。

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当院の総合内科では、自分が主治医になって治療にあたります．それは医師として当たり前の仕事なので納得できると思いますが，高齢者であればあるほど，家族による退院の受け入れ体制が脆弱になり，施設の利用や介護サービスの介入が重要になってきます．

その理由としてはいくつかあって，

・独居である場合

・高齢の配偶者と2人ぐらしで子どもは別の場所で暮らしている場合

・子どもや孫と同じ住居であるが，もともと介護に時間がとられ，慢性的に介護疲れしている場合

・施設入所しており、すでに家族との関係が疎遠になっている場合

などなど．あげだしたらきりがないです．

退院先の受け皿を広くする役割を持つのが

・ケアマネージャ

・介護保険申請

・特別養護老人ホーム等の施設型介護福祉施設