臨床研修ブログ

このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。

今回で31回目と、すでに歴史あるセミナーになってしまいましたが、昨年からWebとリアルのハイブリッドで開催しています。前半の「鑑別診断道場」のパートでは、研修医が経験した症例を提示し、どういった病歴や身体所見から、鑑別診断をあげていくのか？とか、患者さんにどう聞くべきだったのか？にフォーカスを当てています。後半の「茨城県央レジデントセミナー」のパートでは特別講演を行っていただくという形式です。同じ研修医同士なので、恥ずかしがらずどんどん発言して、素朴な疑問を解決できる場になっていますし、ここで得た知識は病棟やERですぐに役立ちます。

前半の鑑別診断道場では、水戸協同病院と水戸済生会から症例提示があり、当院からはJ1の武田先生がプレゼンターをしてくれました。

水戸協同病院からは30歳代バングラディッシュ人女性の腹痛症例を提示してくれました。疾患を聞いてしまえば、ありふれたものですが、イスラム教文化を理解して鑑別していくのは素晴らしかったですね。

当院からは８０歳代女性の心不全症例を提示しました。心電図では前壁の心筋梗塞を呈していましたが、心筋逸脱酵素は上昇しておらず、陳旧性心筋梗塞だろうと考えて、利尿剤を開始しました。ところが翌日のレントゲンでは思うように良くなっていない、さらに聴診器を当てたら新たな心雑音を聴取した、という症例です（この症例は改めてこのブログで紹介する予定です）。

後半の特別講演では、福島県立医大会津医療センターの山中克郎先生に登場いただき、「楽しく学ぶ　臨床推論」というテーマでレクチャーしていただきました。当院でもZoomでのレクチャーを開催したことがありますが、いつもながら分かりやすいレクチャーでした。

次回は来年６月に開催予定ですので、またお知らせします♪

(編集長)

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

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◆病院見学にお越しください！

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、こちらからご連絡ください。

↓

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◆レジナビFairでの病院紹介動画が見れます！

６月２１日に開催されたレジナビFairでの紹介動画（11分）を、こちらからご覧いただけます。ぜひご覧ください！

初期研修紹介動画

◆水戸済生会の内科専門研修説明動画はこちら

「レジナビFair　専門研修（内科）プログラム」で紹介された説明動画がご覧いただけます。

内科専門研修プログラム動画

ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月からこのブログを始めて、今回で900回目となりました。

スタートした当初は何を記事にしたらいいのかも良く分からず、やみくもに書いたものの１日のページ閲覧（PV)は20～30程度。たぶん自分と、ごく周りの人だけしか見ていない状況でした。それが、今では最低でも200～300PVですし、多い時は700～1000PVにもなります。

900回も続けられたなんて、ホントに夢のようで有難いことです。直接お会いしたことはありませんが、いつも読んでくれているあなたのおかげでこうして続けてこれました。改めて御礼申し上げます！

これからも、このブログでは当院の研修内容や研修医になってからERやベッドサイドで役立つポイントを紹介していきます。そしてこのブログではあまり宣伝してきませんでしたが、インスタも始めて初期研修医たちが頑張ってくれています。

水戸済生会のインスタはこちら　mitosaiseikai_hp

どちらも頑張っていきますので、引き続きご愛読をよろしくお願い致します。

(編集長)

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あなたはERやベッドサイド、手術室、内視鏡室、カテ室などで患者さんの採血をしたり、CVやPICCを入れたり、縫合したり、穿刺やカテ操作など、色々な処置をしますよね。意識がない患者さんや全身麻酔の時もありますが、局所麻酔のみで意識のある患者さんへの処置も多くあります。あなたが2年目以上の研修医なら自分でやっている時に限らず、後輩の研修医がやるのを指導する時もあるかもしれません。

そんな時に、つい「まあいいか」と口にしていませんか？

「まあいいか」は、自分としては完璧じゃない、もっと上手くできたはずとか、もっときれいにできたはず、もっと速くできたはずなど、色々な反省があって出てくる言葉だと思います。

でも、これを聞いた患者さんや家族はどう思うでしょう？

イマイチの出来だけど、まあいいかで終わらせたってこと？　

何か失敗したけど、ごまかせるレベルだからイイってこと？　

まじめにやってくれてないの？　

などと、否定的に受け止めてしまうのではないでしょうか？

患者さんや家族は、頑張っても結果がダメな時があるのは分かってくれています。でも、手を抜いたり、まじめに取り組まないで、ダメな結果になったら許してくれません。

「まあいいか」は、そんな時にネガティブな印象を与えてしまう言葉ではないでしょうか？つい口から出てしまわないように気をつけてみてください。

(編集長)

経食道心エコー中♪

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先日マッチングの結果が発表され、当院は2年連続でフルマッチでした！関係者の皆様のご協力で達成できたことであり、感謝申し上げます！

じつは中間公表でも当院を1位指名してくれた方が昨年より多い13名もいて、こちらも正直びっくりしました。マッチングにあたっては、院内でもかなり長い時間をかけて当院の希望順位を検討しましたが、登録する際に「1位指名してくれたのに、3人は来てもらえないのか」、と非常に残念に思ってしまいました。

面接の際に各自の目標やモチベーションを伺って、一緒に仕事したいなと思う方ばかりだったので、マッチしなかった方にはホント申し訳ない気持ちです。でも、当院には後期研修などの今後の機会でお越しいただき、ぜひ一緒に仕事をしたいと思っています。

また、当院での研修が決まった10名にはがっかりさせないように、指導医はもちろん先輩となる今のJ1も心して準備を進めたいと思います。

まだ医師国家試験までは時間もあります。寒くなる時期ですので、体調を崩さずに頑張ってください！

(編集長)

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10月19日にマイナビが主催するマイナビResident Festival　茨城県エリア限定特集が開催され、当院も参加しました。5年生を中心に、多くの方にご参加いただき有難うございました。

この時期の病院説明会開催は少ないので参加者はあまり多くないのかも、と編集長は勝手に心配していましたが、全国から25名以上もご参加いただき、正直びっくりしました。改めてご参加いただいた方々に御礼申し上げます。

マイナビ説明会の特徴としては、30分枠で司会者なしの形式です。前半をスライドでの病院紹介、後半をチャットでの質問コーナーしましたが、質問コーナーではほとんど途切れることなくチャットでの質問をいただきました。

８月のMEGAレジに続いてJ1の横須賀先生と2人でプレゼンしたのですが、する側としても大変やり易かったです。ホント有難うございました！なお、時間内にお答えできなかった質問が一つありましたので、参加いただいた方には横須賀先生からの回答をお送りします！

4年生や5年生にとっては冬休みの病院見学の予定を考え始める時期だと思います。当院での病院見学の特徴は、研修医と直接話す時間が長いこと。このため今のJ1も研修開始前後でギャップを感じたことが無いと口をそろえて言ってくれています。

ぜひあなたも病院見学に来て、ホントのところを聞き出してください！お待ちしています！！

（編集長）

プレゼン用のスライドを新しくしてみました♪

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今回は以前にも一度紹介した記事です。編集長が研修医のころの話ですが、個人的には忘れられないエピソードの一つで、今も肝に銘じています。Sensitiveな内容ですが、すでに20年以上経っており時効ということにして、ぜひ知ってほしいので紹介します。

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研修医が担当患者さんの心エコーをオーダーしました。心エコーでは僧帽弁に明らかな疣腫を認め、感染性心内膜炎（IE）と診断。検査技師さんは、レポートを書くと同時にオーダーした研修医に連絡を入れました。

でも、研修医はレポートを当日のうちに確認しませんでした。その結果、何が起こったと思いますか？

その日の夜中に、疣腫によるひどい脳塞栓を起こし、結果的に患者さんは亡くなってしまいました。

その時、編集長は別の病院に異動していたのですが、あとから裁判になったと聞きました。もし、その日のうちに抗菌薬治療を開始していたら、塞栓症のリスクを少し減らせることができたかもしれません。心臓外科と相談して、緊急手術を考慮できたかもしれません。たとえ、結果が同じであったとしても、結果が判明した時点ですぐに本人や家族に説明していたら、裁判までにはならなかったかもしれません。

教訓としておきたいことは

・検査結果は、必ずその日のうちに確認する

そして、 

・すぐにアクションを起こさなければいけない状況を見逃さない

あなたも、当日のうちに検査結果を確認できているでしょうか？

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「肝に銘じている」と書いていますが、実は先日も検査結果を１日遅れで確認して、ちょっと慌てたことがありました。人間は忘れる生き物です。少々恥ずかしいのですが、改めて自分で思い出す意味も込めてこの時期を紹介してみました。

（編集長）

指導医の手を借りずにCV挿入♪

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◆マイナビResident Festivalでお会いしましょう！

10月19日開催の茨城県エリア限定特集に当院も参加します。

初期研修の開始前後でギャップなし。初期研修のホントのところを聞き出してください！

当院は10月19日(火)19：30～20：00に登場します

マイナビのサイトはこちら

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仕事を始めて半年がたつこの時期は、あなたも仕事に慣れてできることが増えてきているはずです。最初のうちはいろいろとうるさかった

指導医も、最近では細かい指示も少なくなって、だいぶ任せてくれるようになりました。

とは言え、ストレスがなくなる訳ではありません。そう、病棟からのコールです。PHSが鳴るたびに、ビクッとなってしまいますよね。

編集長もそうでしたし、今でもそうです。やはりPHSコールは、最大のストレスです。内心、「そんなこと答えられねーよ」と思いつつも、「はい、確認してまた連絡します」と答えるのが精いっぱいです。

でも、気づいていますか？病棟からのコールが多いタイミングが２つあることを。

1つ目は、どこの病院でも病棟の看護師からPHSに連絡が来るのは申し送り前後です。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、

食事とかクスリを確認しなければいけません。

2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっています。なので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からPHSが鳴らされて・・・、と悪循環です。

対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。

看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？　大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、PHSの鳴る回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。

（編集長）

見守られつつ、最後までPICC挿入

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当院は10月19日(火)19：30～20：00に登場します

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10月になり１週間が過ぎました。ローテーションが変わって、新しい診療科のことを覚えるのに精いっぱいだと思います。

編集長自身の経験でも、研修医たちを観察していても、ローテーションが変わると、慣れるまでには2週間ほどかかります。最初の週は何が何だか分かりませんが、2週目にはすこし動きもわかってきて、3週目には自分で先を読んで行動できるようになるはずです。焦らずに頑張ってください。

さて、そんな慣れない状況なのに、PHSには病棟の看護師から連絡がじゃんじゃん入ってきます。仕方ないとあきらめるのは簡単ですが、減らせるものなら、減らしたいですよね。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。

看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？・・・そう、食事とクスリです。

・検査や手術前に食事を止めるのか？

・いつ再開するのか？

・同様にクスリは飲ませていいのか？

・中止するのか？

看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点を指示簿に明記しておけば、PHSが鳴る回数は確実に減らせます。

あなたは食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。

（編集長）

PICC前にエコーで予習♪

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だいぶ以前の話ですが、開業医の先生から紹介された患者さんが亡くなられました。それから少したってから、患者さんの奥様がわざわざ編集長の外来にお越しになりました。

奥様の話の中で、

「（紹介してくれた）先生もお葬式に来てくれて、主人の顔を眺めながら『とってもきれいにしてもらいましたね』、『あの病院におねがいすると、亡くなった時もとても良く対応してくれるんです』と言ってもらいました。どうか看護師さん達にもお礼を言っていただけますか」

と言われました。

編集長は患者さんのお葬式に参列したことはなかったので、その先生が患者さんのお葬式に参列したことも驚いたのですが、ご家族にこのように声をかけていたのには、もっと驚きました。そして、この先生の一言でご家族がすごく安心されたので、わざわざ病院までお礼を言いに来てくれたのではないかと思いました。当時の編集長にとって、我々の発する一言が家族のこころに深く残るのだと、すごく印象に残ったエピソードでした。

病院で亡くなりそうな時や死亡確認をする状況にはいろいろあるので一概には言えませんが、ドクターのちょっとした一言で、家族もホッとした表情を見せてくれます。逆に、かえって不安をあおってしまうこともありえるので、十分心して対応しないといけません。

当院でも、担当の患者さんが亡くなった時には、研修医に死亡確認をしてもらいます。もちろん指導医がそばについているのですが、実際その場になると、うまく言葉が出てこないものです。

こんな時のために、指導医たちのセリフをよく聞いておきましょう。そして、自分なりのセリフを考えておいてください。最初から気の利いたことを言う必要はありませんが、決して事務的な感じにならずに丁寧に対応すれば、ご家族にも気持ちが伝わるものだと思います。

（編集長）

NPPVの装着は手際よく♪

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私に研修医の先生がついてくれた時に必ずする質問があります。

「’良い医者’に求められる資質、1つだけ挙げるとすれば何か？」

これには、皆さん色々な考えがあることと思います。技術、能力、センス、恐れない心、努力、知識などなど色々な回答がありました。

僕は”責任感”こそが最も大切であると考えています。

責任感があれば、

患者さんの要望や希望に応えられるように努力するだろうし、

目の前の患者さんのために勉強したり技術を磨いたり、

仮にミスがあっても真摯な対応をすることができる。

責任感がすべての根源になっているのではないか、と考えています。

当院では毎週木曜日の８時から内科外科カンファレンスが行われています。基本的には内科から外科に手術につながる症例のプレゼンテーションを行い、方針を検討する形です。このカンファでよく外科の先生が言う言葉で、内科医としてシビレル言葉があります。

「内科の先生がそこまでやってダメなら、あとはコッチ（外科）でやります」

このフレーズを外科から聞いたとき自分たちが一生懸命患者さんに尽くしてきてくれたこと、自分たちが十分に内科的治療をし尽くしたことを理解してもらえたとうれしくなるのと同時に「ここまで来たらあとは俺たちが何とかするぞ」という外科の心意気に感動します。

私も内科医として自分の仕事にプライドを持っていますが、やはり内科の限界があります。その時には外科の力を借りるしかありません。（時として、やっぱり外科はかっこいいなと感じることもなくはないです）もちろん、内科が外科の術後の偶発症に対して治療協力をすることもあります。（我々も内視鏡医としてできることはたくさんありますからね！）

内科にとっても、外科にとっても自分たちが知力を尽くして戦った後の後ろ盾になってくれる強力な存在があることで、より複雑でリスクの高い患者さんの治療へも立ち向かっていくことができます。私は当院の外科の先生を心から尊敬していますし、頼りにしています。

目の前の患者さんがどんなに大変な状況になっても、この患者さんのために自分は何ができるのか、と責任感をもってともに考えて行動してくれる仲間はなんと心強い存在でしょうか。すべての医師にちゃんと責任感があれば、患者さんの押し付け合いなんてならないですからね。

（Nao）

内科外科カンファの一コマ

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