臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
紹介状を書く時（２）・・・精査・治療を依頼する時
紹介状を書く時に大事なことは、誰に宛てて書いているのかをはっきりさせることです。前回は5つのパターンがあることを紹介しました。今回からそれぞれ具体的に見ていきます。
まず、大学病院や専門病院など高次医療機関で精査や治療をお願いする時はどんな情報が必要でしょうか？
この場合は、詳細な治療経過や検査結果が必要です。診断がついていない場合なら、例えば抗菌薬をいつから投与したのか？用量はどのくらいか？培養結果はいつの時点のものか？(抗菌薬投与前？投与何日後？)検査データも時系列で、何をした時のものかが分かるとイイですね。
同時に、この所見は無かったという陰性所見もしっかり記載しましょう。これがはっきりしていると、鑑別が絞られて無駄な検査を減らせます。また診断がついている場合は、その根拠（例えば病理結果や画像所見）を明確にする必要があります。
さらに、治療方針を決めるのに影響する情報も重要です。例えば手術を依頼する場合、心疾患の既往があるならEFなどの心機能や治療歴（PCI歴など）などの情報の有無で方針が変わる場合もあり得ます。人工物（ペースメーカー、人工関節、人工弁、ステント、人工血管など）が植え込まれている患者さんなら、サイズや形式で、しばしば治療の選択が変わります。具体的には人工血管の太さが違うだけで、侵襲の少ない手術ができたり、出来なかったりします。
専門領域に精通していないと難しいかもしれませんが、各科をローテーション中に先生たちがどんなことを気にしているのかを覚えておくとすごく役に立ちます。
必要な情報が、チキンと記載されている紹介状は間違いなく評価されます。ぜひともがんばって書いてみて下さい。
（編集長）
回診後に今日のやること確認！
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総合診断能力を有するスペシャリスト
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紹介状を書く時（１）・・・最も大事なことは
患者さんが退院する時に紹介状（正確には診療情報提供書ですが、ここでは「紹介状」とします）を渡すことが多くあります。当院では、多くの診療科でまず研修医に紹介状を書いてもらっています。
もちろん指導医のチェックが入り、跡形もないくらいに思い切り書き直しされることもありますが、書いているうちにポイントをつかめるようになって来ます。
実は初期研修の評価の中にも、この「診療情報提供書を記載できる」という項目があります。この紹介状を書く時のポイントについて、このブログで4年前に記事にしていました。基本は変わりませんが日常業務でよく使うものですので、加筆・修正したものを紹介していきます。
さて、研修医が書く紹介状でよくみられるのが、入院サマリーに酷似したものです。検査データもそのまま記載してあったり、ポイントがぼやけてしまうので非常に読みにくいものになってしまいます。紹介状を書く時に最も大事なポイントはまず、「誰に宛てて書いているのか」をはっきりさせることです。
具体的には、
１.他の病院で精査や治療をお願いする時
２.リハビリなどを目的に転院を依頼する時
３.施設入所のため、その施設の嘱託医にお願いする時
４.紹介してくれたクリニックや病院に報告し、フォローをお願いする時
５.かかりつけ医とは別の医療機関から紹介された経過をかかりつけ医に報告する時
よくあるパターンはこんなところでしょうか。こうしてみると紹介状といっても全部同じではなく、相手によって書くべき内容を変える必要があることに気づきませんか？次回からそれぞれを細かく見ていきましょう。
（編集長）
さっそくPICC挿入♪
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クウネルカイベン
朝の回診で患者さんのベッドサイドに行ったとき、「おはようございます」の後に、あなたは何と声をかけていますか？
例えば今日は手術がある、検査があるというならその話題を振ればいいですよね。でも、手術から時間も経過して退院が近くなってきたときにはその話題は使えません。そんな時はどうしていますか？
こんな時に役立つのがクウネルカイベンです。
あなたもネット上のどこかで聞いたことがあるかもしれませんが、漢字で書くと「食う寝る快便」
食欲は大丈夫か？
睡眠はとれたか？よく眠れたか？
排便は問題ないか？
この3つが問題なければ、基本的に患者さんは元気だと思ってOK
特に排便状態については消化器疾患でもなければ、ドクターはあまり気にしなくなっていることが多いのですが、QOLには大きく影響することです。あなたから聞き出してあげると「実は・・・・」という感じで言ってくれることがしばしばあります。
回診で話すネタがない時には、クウネルカイベンをぜひ使ってみてください。
(編集長)
最初はオーダーするのも
一つ一つ教えてもらいながら
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研修のコツ・・・NGワード
今回も新J1のオリエンテーションで話した話題をシェアします。
これも編集長が毎年話しているネタですが、患者さんに言ってはいけない3つのNGワードを伝授しました。このNGワードは、編集長自身の反省や、他の先生の失敗から導き出されたものですから、あなたにも絶対役に立つはずです。
そのNGワードは次の3つ
「なんでもっと早く(病院に)来なかったの？」
「なんでこんなことで（病院に）来たの？」
「まあいいか」
患者さんには、いろいろな人がいますが、大多数の人は受診するのをためらっています。「こんなことで受診していいのか？」「医者に何を言われるんだろう？」と思いながらも、「でも、やっぱり心配」と思って病院に来るわけです。
我々だって詳細に問診をして、検査をしたうえで診断を付けるわけですが、医学的知識がない人に「なんでもっと早く・・・」と言ってもしょうがない訳です。こんなことを言われたら、患者さんは自分自身を責めて、不安に拍車をかけるだけ。
同様に、「なんでこんなことで・・・」と言われても、やっぱり不安だったから受診したわけです。もっと寄り添う言葉が必要です。
そして、「まあいいか」は以前にこのブログでも紹介しましたが、手を抜いたり、まじめに取り組んでいないと取られることがあります。
病棟でもERでも、つい口に出てしまわないように注意してください。
(編集長)
病室から見える病院敷地内の桜
ちょうど満開になりました♪
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研修のコツ・・・なべおたま
今回は先日のオリエンテーションで新J1に話したことをシェアします。
ご承知の通り初期研修では内科、外科、救急、産婦人科、小児科、精神科、地域医療といった必修ローテーションがあります。初期研修の大きなテーマとして「プライマリケア」があるので、このようなプログラムになっているのですが、あまり気乗りしない診療科もあるのが正直なところだと思います。
でも、ちょっと考えてみてください。あまり乗り気じゃない研修医を指導する側の気持ちを考えたことはありますか？
教えられる側が、つまんなそうな雰囲気をだしていたら、教える側はテンションが下がります。逆に、研修医が積極的で一生懸命なら、当直明けで疲れていても、ちゃんと教えようとか、やらせてみようという気になります。
であれば、イイ感じで指導医からいろいろと教えてもらった方が良いですよね？
指導医に媚びを売るという意味ではなく、中身のある良い研修をするためには指導医との双方向のコミュニケーションが重要です。
そんな時に、指導医のテンションをあげるためのワードがなべおたまです。
な：「なるほど」
べ：「勉強になります」
お：「おっしゃる通りです」
た：「確かに」
ま：「またご指導よろしくお願いします」
この「なべおたま」はスーバー指導医として有名な福井大学の林寛之先生が言っていたことです。あるネットの記事に書いてあって、なるほどと思ったので、何年も前から初期研修医のオリエンテーションで紹介しています。
林先生は「あいづち上手は、教えられ上手」とも言っています。研修医の側から指導医をうまくをのせれば、いろいろやらせてもらえるはずです。
(編集長)
先輩からのご指導♪
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新年度スタートです！
いよいよ新年度がスタートしました。
4月1日は新入職員の辞令交付式と全体オリエンテーション、さらにJ2からOJT（On the Job Training）と続きました。
OJTは電カルの使い方や点滴ラインの取り方など、いくつかのグループに分かれてJ2から指導を受けました。J1の病棟デビューは週明けからですが、みんな和やかながらも真剣な顔つきでOJTを受けていました。
指導する側のJ2は後輩が出来たせいか、昨日までと違って顔つきがちょっと変わっていましたね♪
最初はわからないことばかりですし、いろいろ教えてもらってもすぐ忘れてしまうのが普通です。焦らずに取り組んでいきましょう!
(編集長)
全体オリエンテーションの後で、
それぞれに辞令交付
点滴ライン確保の練習
副センター長の金野先生からのお話
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入職時オリエンテーション2022
明日からは4月です。水戸でも桜が咲き始め、病院のまわりの桜も来週には満開になりそうです。
当院では、昨日新J1のオリエンテーションが始まりました。正式な入職前なのにオリエンテーションをするのかと、いろいろご批判を受けるのは承知していますが、「これから頑張るぞ！」とテンションを上げてきている新J1には、そのままの勢いで病棟デビューを果たしてもらいたい。そんなテンションを入職日から何日間かかけて行うオリエンテーションで邪魔したくない・・・、そんな考えでやっています。
コロナ前には数日間かけてオリエンテーションを行っていましたが、今年はぎゅっと短縮して１日で行いました。本日（31日）はお休みで、４月１日は入職式と全体オリエンテーション、先輩からのOJT（On the job training）の予定です。
OJTでは、新J2から電子カルテの使い方や、ERや病棟での指示や点滴の出し方などを教わります。そして週明けからは、いよいよ病棟デビューですね。最初は看護師さんから話しかけられただけでも、かなりビビるはずです(笑)。少しでも早く慣れるよう頑張ってください♪
(編集長)
生理検査室でのオリエンテーションの一コマ
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修了成果会と修了証授与式が行われました
*編集長のPCも無事に退院したので、このブログも通常どおりに戻ります。ご心配をおかけしました。
さて、気が付くと3月ももうすぐ終わります。J2も4月からの新しい職場へ移る準備に忙しくなっていますが、先週と今週とに修了成果会と研修修了証の授与式が行われました。
後輩からの記念品を手に記念写真の8名
修了成果会では、J2のスピーチと指導医からのねぎらいの言葉、J1からの記念品贈呈がありました。修了証授与式では院長からJ2のそれぞれに修了証が手渡されました。
修了証授与式
（事情により2名が出席できなかったので写っていません）
一つ上の学年はキャラの立った先輩が多かったのですが（笑）、この学年はまとまりがとても良く、安心して仕事を任せられる人ばかりでした。さらに当院での初期研修を修了したのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。4月からの新たな場所でも間違いなく活躍してくれるでしょう。
初期研修とは異なる環境になりますが、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。健闘を心から祈っています。
(編集長)
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医者は世間知らずなのか？
この４月から初期臨床研修を開始する皆さん、幾多の苦労を乗り越え、無事に国家試験を突破されました。本当におめでとうございます。これからも更なる試練が待ち受けるでしょうが、国家試験より大変なことはなかなかないはずです（注 個人の感想です）。
さて、表題の言葉ですが、これは以前、実際に患者さんの家族から言われた言葉です。
ある消化器癌を診断した患者さんでした。急性期の処置を終え退院調整をしようとしたところ、家族が退院を拒否。転院や施設への退院も拒否。退院をお願いするためのICでのこと「がんと診断したんだから、がんがある人を家に帰そうなんておかしい。最後まで病院で責任をもって見るべきだ。そんなこともわからないなんて医者は世間知らずだ。」
この発言自体が世間知らずなのですが、この言葉を言われて僕はその後しばらく悩みました。自分は世間知らずなんかではない、と一生懸命自分に言い聞かせようとしていたわけです。
ですが、私は本当に世間知らずなんかではないのでしょうか？
みなさんも、ここまで来るのに勉強はもちろん、それ以外にバイトやサークル、部活などをやって来たと思いますが、就職活動で苦労されたでしょうか？また、臨床研修制度がしっかりしたおかげで、医師のワーキングプアはもうまずあり得ません。この先、なんでも買えるほどの給料ではないにせよ、普通の生活に困ることはまずありません。病院が倒産することはあるでしょうが、仕事にあぶれることを恐れる必要もありません。そういう意味で、普通の感覚という部分からどんどんとずれてしまってくると・・・。
また、通常であれば、新入社員というのは厳しく育てられていくことが多いと思いますが（ホワイト企業ではまた違うかもしれませんが）、もう何にもできない初日から先生、先生と言われてしまうわけです。なんなら学生時代のうちから、先生と言われているかもしれません。
ですので、皆さんは一般的な感覚を持っていないかもしれない、ずれているかもしれない、いわゆるところの世間知らずかもしれません。このことを肝に銘じ、仕事以外のプライベートでの医療者以外との交流も大切にし、謙虚な気持ちで日々のこれからの業務にあたっていただきたいと思います。これからの２年、楽しいこともつらいことも、悔しいことも、医師としての仕事に誇りを持てる出来事もいろんなことが待ち受けています。
また、興味のない科を回らなければならなかったり、不安な救急外来当直が待っていたり、できればやりたくないことも目白押しだと思います。
でも、一つだけ僕が自信をもってお伝えしておきたいことがあります。「人生において無駄な経験はない」ということです。
多くの偉人達も遺している言葉ですが、私は消化器内科医なのにコロナチームの立ち上げから診療と、本当に中心メンバーとして働いてきて、この消化器内科とは関係なく、僕の医師キャリアに何のメリットもないと思われる業務でたくさんのものを得ました。詳細は別の機会に譲りますが、「無駄な経験はない」、これはぜひ覚えて一回しかできない初期研修ですので頑張ってください！
(Nao)
もうすぐ２年間の研修を終える先輩たち
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全員合格でした！
昨日、医師国家試験の合格発表があり、当院マッチング10名全員が合格でした♪
おめでとうございます！！
今までの努力が報われて、ホッとしていると思います。ホントに良かったですね。
我々も新しい仲間を迎える準備で慌ただしくなりますが、良いスタートを切れるように全力でサポートしていきます！
さて、合格したあなたは、これから医学生ではなく、医師として患者さんの前に立つことになります。是非とも臨床に出る前のこの時期に、自分がなすべきことは何か、自分に与えられた役割は何なのかをもう一度考えてみてください。
そして、4月からの研修を頑張っていきましょう！
(編集長)
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