臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
紅皮症の鑑別・・・山中克郎先生のレクチャーより
先週開催した山中克郎先生のレクチャーからのシェアです。「危険な皮疹」がテーマでしたが、こんな症例が提示されました。
86歳の男性。全身のかゆみで受診。約2か月前から全身のかゆみが出現。抗アレルギー薬やPSL内服で一時的に軽快するものの、減量すると再び悪化しました。皮疹は下記の写真のように大腿、背部、前腕を中心に融合性のある紅斑を認めました。
このような全身に広がる皮疹を紅⽪症 (erythroderma)と言いますが、この紅皮症を見た時の鑑別は以下の8つを覚えておけば良いそうです。
• アトピー性⽪膚炎
• 乾癬
• ⻩⾊ブドウ球菌感染症（Toxic Shock Syndrome)
• レンサ球菌感染症（Toxic Shock like Syndrome)
• ⽪膚T細胞リンパ腫（菌状息⾁腫）
• ⿇疹、⾵疹
• 薬剤性過敏症症候群
• TEN(toxic epidermal necrolysis)
提示された症例は皮膚生検の結果、菌状息肉腫と診断されたそうです。紅皮症は危ない皮疹の代表格ですから、これら8つ鑑別を覚えておいてください。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
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当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？
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【5年ぶり！】山中克郎先生にお越しいただきました
10月3日に山中克郎先生にお越しいただき、レクチャーを開催しました。
山中先生は、藤田医科大学の教授を務めた後、諏訪中央病院の総合診療科、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍され、退官後の現在は諏訪中央病院に戻られて診療を続けている総合内科の大御所の一人です。著書もたくさんあります。
当院とは2018年からのお付き合いでコロナ期間中もZoomでのレクチャーをお願いしていました。今年は5年ぶりに水戸にお越しいただいてのレクチャー開催となりました。
最初にJ1の太田先生から症例提示を行って、後半は「危ない皮疹」のテーマでレクチャーをしていただきました。最後は入院中の患者さんのベッドサイドでの身体診察と盛だくさんでした。
次回は山中先生のレクチャーからイイところをシェアします。
（編集長）
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2つの治療計画を考える
春から研修が始まって半年が経過しました。初めは何が何だか分からなかったと思いますが、あなたも今では指導医に言われたことに要領が良く対応できるようになってきたはずです。
一方で、患者さんがなかなか退院しないので、いつの間にか担当患者さんが増えているなんてことも経験しているはずです。
そこで今回は、段取りよくスムーズに退院に結び付けるためのコツを紹介します。そのコツとは、「２つの治療計画を考えておく」ことです。
どういうことかというと、1つ目は「その日1日の計画」。例えば術後の患者さんなら、今日はドレーンを抜くとか、糖尿病の人なら今日中に眼科コンサルトをするとか。ICUの患者さんなら、何とかバイタルを安定化させようとか、抜管しようとか、カテコラミンをこの辺まで減量しようとか。
そして、多くの人に欠けているのが2つ目の「退院までの計画」です。例えば感染性心内膜炎と診断されたら、4週間は抗菌薬の投与が必要ですから、それまでに何を済ませるとかは、時間的な余裕があります。
ところが高齢者の肺炎なら、抗菌剤の投与は2週間程度としても、すぐに退院できるように、リハビリの介入をして、ADLを落とさないようにする。退院担当の看護師さんやソーシャルワーカーさんと相談して、自宅退院なのか？施設なのかを手配しておかないといけません。さらに家族にも退院に向けて、準備してもらわないといけません。意外とやることがあります。
このように疾患と直接関係ないことも、先読みして計画を立ててスムーズな退院に持ち込むのは、必須のスキルになります。
研修医の間は指導医の先生に言われたことを片付けようと必死になるは仕方ないことですが、指導医と議論しながら退院までの全体の治療計画を意識して仕事をしていくと、格段に段取りが良くなります。ぜひ意識して診療にあたってみてください。
（編集長）
精度のあがったPICC挿入
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必ず全部読影する！
先日Zoomで開催された、山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。
井上先生が繰り返し強調していたことの一つが前回紹介した「見落としやすい場所を覚えておくこと」でしたが、もう一つ何度も強調していたことがあります。
それが「一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」です。
でも、全て読影って、どうすればいいのか？そんな時に役立つ読影の順番を紹介します。
井上先生は「小三J」と「人のハイ」の2つの読影法を教えてくれましたが、編集長は研修医らに「人のハイ」読影法を勧めています。大事なことは読影の順番を決めて全て読影することですから、どんな読影方法でもいいのですが、今回はこの「人のハイ」読影法を紹介します。
まず、「人」で気管→気管支→肺門部をチェックします。
「の」で大動脈弓→下行大動脈→心臓を追っていきます。
「ハ」で心臓の輪郭を確認。
「い」で胸膜→CPA→横隔膜→肺野の順にみていきます
あなたも胸部X線写真を見るときは「見落としやすい場所を覚えておいて、一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」を忘れずに繰り返してください！
（編集長）
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